病理生理学 - 心衰2.ppt

(二）心外代偿反应 1、血容量增加 机制： （1）肾小球滤过率降低，肾脏排水排钠减少 （2）肾小管水钠重吸收增加 ①肾血流重新分布 ②肾小球滤过分数增加 ③ADH和醛固酮分泌增多 ④利钠激素分泌减少 2、血流重新分布 3、红细胞增多－EPO生成增多 4、组织细胞利用氧能力增强 线粒体数目增多，呼吸酶活性增强 (三）神经－体液的代偿反应 交感－肾上腺髓质系统 肾素－血管紧张素－醛固酮系统 ADH 利钠激素 五 心力衰竭临床表现的病理生理基础 （一）肺循环充血 1、肺水肿 发生机制： ①毛细血管血压升高 ②毛细血管增高 2、呼吸困难 三种表现形式 左心衰→左心射血功能↓→左心舒张末期压力↑→肺循环充血 肺循环充血的主要表现： （1）劳力性呼吸困难（exertional dyspnea) 心力衰竭 一 概念： 心力衰竭（heart failure):指在各种致病因子作用下心脏的收缩和（或）舒张功能发生障碍，使心输出量绝对或相对下降，以致不能满足机体代谢需要的病理过程。 二 心力衰竭的病因、诱因与分类 （一）病因 基本病因： 1、原发性心肌舒缩功能障碍：如缺氧、酸中毒、病毒、微量元素缺乏、心肌炎、心肌病、心肌梗塞等。 2、心脏负荷过度 （1）压力负荷过渡 （2）容量负荷过度 （二）诱因 1、全身感染 2、酸碱平衡及电解质代谢紊乱 3、心律失常 4、妊娠与分娩 5、过度劳累 6、情绪激动 7、洋地黄中毒 8、输血输液过多过快 9、甲亢和贫血等 4、根据心力衰竭的发病部位分类 左心衰竭： 右心衰竭： 全心衰竭 5、根据心肌收缩与舒张功能障碍分类 收缩功能不全性心力衰竭 舒张功能不全性心力衰竭 三 心力衰竭的发生机制 心肌舒缩的分子基础：收缩蛋白质、调节蛋白质、钙离子、ATP 兴奋收缩偶联和心肌舒缩的基本原理。 来自窦房结的兴奋由心脏传导系统到达心肌细胞 兴奋由横管系统传向深部，到达三联管结构 通过某种迄今尚不清楚的机制触发肌浆网（纵管系统）Ca2+释放。同时细胞外Ca2+大量进入细胞内 胞浆中的Ca2+浓度由10-7mol/L迅速上升到10-5mol/L Ca2+与肌钙蛋白结合，分子构型改变，原肌凝蛋白移位 横桥形成 牵引细肌丝向粗肌丝的中央滑动 心力衰竭的发生机制： （一）心肌收缩性减弱 1、收缩相关蛋白质的破坏－心肌细胞死亡 （1）心肌细胞坏死： 主要见于严重的缺血、缺氧，细菌和病毒感染，心肌炎、心肌病、中毒等。 （2) 心肌细胞凋亡（apoptosis) 凋亡：是由体内外各种因素所诱导的程序性细胞死亡（programmed cell death)。 凋亡与坏死有着本质的区别 心肌细胞凋亡的机制： ①氧化应激：所谓氧化应激是指氧自由基生成过多或机体抗氧化功能减弱。 ②细胞因子： ③钙稳态失衡：ATP缺乏、自由基过多、酸中毒等因素均可损伤生物膜，造成钙稳态失衡。 ④线粒体功能异常：心肌缺氧、能量代谢障碍等因素，使线粒体受损，线粒体内的凋亡启动因子大量释放，如细胞色素C、凋亡蛋白酶激活因子（Apaf)和凋亡诱导因子（AIF)等从线粒体内释放出来。 2、心肌细胞能量代谢障碍 (1) 心肌能量生成障碍 原因是心肌缺血、缺氧，VitB1的缺乏等。 CH3COCOOH+HSCoA CH3CO-SCoA+CO2 丙酮酸脱氢酶 (2) 心肌能量利用障碍 其原因是长期心脏负荷过度引起心肌肥大时，肌球蛋白头部ATP酶的活性降低，即V1减少，V3增多。 ATP不足引起心肌舒缩功能障碍主要表现在以下几方面 ①ATP不足影响横桥形成后肌球蛋白头部的定向偏转。 ② ATP不足导致肌浆网和胞膜对Ca2+的运转失常，造成细胞内“钙超载”（P154)，使心肌挛缩、断裂。 ③ “钠泵”功能障碍，Na+大量进入细胞内导致心肌细胞肿胀，波及线粒体，加之Ca2+大量进入线粒体，使线粒体氧化磷酸化功能受损。 ④ ATP减少使收缩蛋白、调节蛋白的合成和更新发生障碍。 3、心肌兴奋－收缩偶联障碍 (1) 肌浆网Ca2+处理功能障碍 ①肌浆网对Ca2+摄取能力减弱：原因是ATP不足，钙泵功能障碍，心肌内去甲肾上腺素减少及β-肾上腺素能受体下调，使胞膜受磷蛋白磷酸化减弱，对钙泵的抑制作用增强。（钙离子浓度不能由10-5mol/L下降到10-7mol/L，心肌舒张功能障碍）。 ②肌浆网Ca