肝尾状叶外科.ppt

肝尾叶切除可能性的术前评估 （四)胆管 注意肝内胆管有无扩张，其内有无癌栓，肝内胆管扩张提示存在胆管受压或受侵。 胆管受压者，切除肿瘤后即可恢复胆流； 单侧胆管受侵者，行该侧胆管切开取栓或行尾叶加该侧半肝联合切除。 双侧胆管受侵者，可行肝尾叶(或加半肝)及肝门部胆管联合切除加高位胆肠吻合术。 尾状叶切除手术入路 左、右联合径路尾状叶切除 前径路尾状叶切除 后入路尾状叶切除 * 肝外科的最后领域 尾状叶外科 1 尾状叶的解剖 尾状叶又称Spiegel叶、肝背段,Couinaud分类中的 I 肝段, 位于第一肝门与下腔静脉之间: 左：静脉韧带 右：与肝右后叶无明显边界 前上：中肝静脉背面 后：下腔静脉 尾叶剖面 尾状叶分为左尾叶Spigels叶(SL)和右尾叶 右尾叶又分为尾状突（CP）和腔静脉 旁部（PP） 水平断面 冠状面 肝尾叶的血供 接受门静脉和肝动脉双重血供，但主要接受门静脉左支和肝左动脉分支的血供，故有明显的左侧优势： ①尾状叶动脉： 左、右各1支者，占68％,共有3支者，占32％； 与肝胆管周围血管丛相连，成为肝脏侧支供血的重要渠道 ②门静脉： 左尾叶门静脉支: 来自左门静脉占85．8％； 腔静脉旁部门静脉支: 主要来自门静脉分叉部和门静脉干； 尾状突门静脉支: 主要来自右门静脉(占50．5％) 肝尾状叶的静脉回流 1与其他肝叶不同，尾状叶静脉血直接汇入下腔静脉，因其回流静脉较短，故称肝短静脉。 2肝短静脉可分两组：一组收集左尾叶，汇入IVC左侧壁，另一组收集右尾叶，汇入IVC前壁 临床意义： 1 肝短静脉解剖变异多，数目位置不恒定，在肝切除术中有重要意义 2 其他肝叶均由肝段静脉汇成肝静脉主干后，再汇入下腔静脉，故主肝静脉阻塞时肝短静脉代偿性扩张，形成门体间侧支循环 肝尾叶的胆管引流 尾状叶胆管解剖变异较常见： Mizumoto及Suzukil在106例肝脏解剖提出: 尾状叶胆管为左、右侧各1支最常见，占74．5％，其中右侧尾状叶胆管多与右后段肝管汇合。 其次为尾状突、尾叶右部和左部各1支胆管(共3支)，尾状突胆管与右后段胆管汇合 Healey和Schmyl从97例胆管灌注标本，发现: 3支尾状叶胆管，占44％； 2支胆管者，约占26 ％ 小结 1 尾状叶的体积虽然很小，但有来自双侧的血液供应，2～3支的胆管引流．多根直接汇至下腔静脉的回流静脉． 因而拥有非常有利的再生条件。 2 尾状叶不仅只是一个肝叶，更可以认为是一个副肝。 3 不仅是在切除肿瘤，而且在良性肝胆疾病终末期的代偿作用，亦应受到重视。 2．1尾状叶与肝内胆管结石 尾状叶胆管结石可以单独发生，但更常见的是与其他部位肝内胆管结石同时存在，并存率为60％～90％。 多数患者术前均未做出明确诊断。 尾状叶胆管结石部位隐蔽，在肝内胆管结石手术时常被遗漏，是术后残石致再手术的原因之一。 肝脏尾状叶结石漏诊的原因（术前） 1.B超检查:因入射角的限制，尾状叶结石多与左、右肝管或肝总管结石的影像重叠，故B超发现左、右肝管或肝总管结石时应想到有尾状叶结石存在的可能 2.口服或静脉胆道造影、PTC、ERCP检查：尾状叶胆管发生结石时常伴有胆管开口狭窄或闭锁，结石多不易显示，肝内胆管也不易显影 3.纤维胆道镜检查：因进镜角度限制难以进入尾状叶 术前诊断的关键：认识尾状叶结石的存在 CT：可发现尾状叶肝内胆管扩张、有助于诊断 MRCP：对尾状叶肝内胆管结石及其引起的一系列继发改变有重要诊断价值 肝脏尾状叶结石漏诊的原因（术中） 1 尾状叶体积小，尾状叶胆管结石梗阻后引起尾叶纤维化、萎缩，术中常疏于注意。 2 尾状叶胆管结石常伴有胆管开口狭窄或闭锁，在常规胆总管切开探查时，若不切开左肝管横部，就难于看到其开口，更无法取出其结石，这是遗漏尾状叶胆管内结石的基本原因。 术中B超 1 对不能排除尾状叶肝内胆管结石的患者行常规术中B超检查非常必要 2 影像学特点：在取尽胆总管，左右肝管结石后，在肝门（左右门脉分支）下方仍存在典型的结石光团并伴声影。同时双手触摸尾状叶进行辅助定位。 病例 中年男性，反复发作上腹痛、发热、黄疸，诊断为胆石病及急性胆管炎,曾行3次胆道手术，最后一次为胆总管切开取石及胆肠Roux－en－Y吻合术。但术后症状并未缓解，仍常有腹痛及发热。此病例诊断为尾状叶胆管残留结石、胆管炎、肝门部结石梗阻。经过抗感染治疗后施行手术。 2．2尾状叶代偿，双侧肝内胆管结石晚期功能支撑 肝内胆管结石可致肝纤维化及肝实质萎缩，基本病理改变是肝萎缩与增生伴同进行 双侧的广泛性肝内胆管结石，常伴同尾状叶的增生肥大；到了结石病的晚期．增大