高位胆管癌外科治疗...ppt

肝门胆管癌外科治疗策略;;Bismuth-Corlette (1975-introduce,1992- modified ) Jarnagin-Blumgart (1998，2001) ;术前分型分期和可切除性评估问题;Blumgart肝门部胆管癌术前分期标准;Blumgart分期 近几年提出的一种分型方法 是在多年的手术经验累积基础上提出的 考虑肝叶萎缩和血管侵犯对切除的影响，对临床有很大指导意义 与切除率和根治切除率密切相关 与生存率相关较密切 过分强调了门静脉受侵犯的作用，对扩大根治帮助不大 未考虑淋巴结侵犯和远处转移 对双侧二级胆管受累及的处理态度消极 ; 影响切除的局部因素；TNM+FRL 胆道的受累情况（纵向评估-T） 肝脏受累情况 (横向评估- T/M) 血管受累情况 (横向评估- T/M) 淋巴结转移情况（N评估） 远处转移情况（M评估） FRL（残肝） 的体积与功能 ;评估措施 BUS, CT, CTA, MRI, MRA, Angiography;N/M的评估 30%-50%的病人术前存在淋巴结转移 淋巴结的大小与是否转移无关 BUS CT 对淋巴结转移的判断价值有限 EUS,MRI的敏感性稍高 PET-CT的敏感性可达86%,但也有相反的结果报道 30%的病人存在的远处转移不能被常规的影响学诊断发现 超声造影可以提高对肝脏转移诊断的敏感性 PET-CT对M的评估有优越性;术中分型分期和可切除性评估问题;术前： Bismuth-II型 术中： Bismuth-IIIb型 术中发现肿瘤沿左肝管粘膜侵犯二级胆管 ;CT/CTA：横向评估 肿瘤与血管的关系：门静脉和肝动脉 有无合并肝叶萎缩 FLR体积 CTA 是术中合并血管切除的重要评估手段 可发现变异肝动脉;门静脉右支侵犯 分期：Bismuth IIIa 改良Blamgart T2 ;门静脉左支侵犯 右肝动脉起源于肠系膜上动脉 分期：Bismuth IIIb 改良Blamgart T2 ;定性诊断 肿瘤侵犯范围 淋巴结转移情况：术中清扫范围 有无远处转移：PET-CT能发现常规检查无法发现的远处转移灶;术前明确淋巴结的转移情况对手术至关重要 决定淋巴结清扫范围和能否达到R0切除;术中对肿瘤分期分型及可切除性进行再次评估 主要是评估肿瘤沿胆管生长情况 胆管切缘 肿瘤与血管的关系 评估应该切除哪一侧肝脏 观察肝脏两叶的色泽、大小 应在决定离断CBD之前 淋巴结转移情况 有无腹膜转移;术前引流与减黄 优点： 减少高胆红素血症对重要器官的毒性作用 改善肝功能，有利于术后肝再生 有助于耐受更大体积的肝脏切除，提高根治切率 减少术后并发症和死亡率，控制胆管炎 缺点： 创伤操作，有一定的并发症（3%-5%） 肿瘤种植的风险 等待时间延长，影响切除的可能性 目前没有确切证据（RCT）有优越性 两种学派：亚洲及欧美 ;术前引流与减黄 指症： TB300umol/L 拟行肝脏切除体积60% 黄 疸 时间较长 有营养不良状况 注意事项： 引流肝脏的体积要40%才有效 单侧引流要首选保留侧肝脏 对严重萎缩的肝叶不必引流，除非有感染存在 对PVE病人要首先减黄引流 尽量避免ERCP引流，除非Bismuth I/II型