黄疸教学查房.pptxVIP

教学查房-梗阻性黄疸的临床诊治(三步法) 复旦大学附属浦东医院外科教研室、普外科、肝胆专科住院医师规范化培训外科学基地参与教学查房的主要团队查房组织者：邹奇（主治医师）床位医师：张重捷 （床位医师）规培医师：潘健健（全科规培基地） STEP 1—示教室提出教学查房目的 要求 时间本次查房的目的、要求、时间目的和要求： 掌握黄疸的临床诊疗思维，梗阻性黄疸的诊断和治疗重点：黄疸的鉴别诊断 第一步 示教室 查房前准备工作（5分钟） 第二步 病房（肝胆外科8床），床边查房（30分钟） 第三步 示教室，讨论（25分钟） STEP 2—病房床旁教学床边指导、印证、补充、纠错、示范 外二8床季林宝病史资料患者季林宝，女，76岁主诉：因体检发现胆红素高20天入院。现病史：患者20天前体检发现胆红素偏高，有黄染，无恶心呕吐，感右上腹腹胀不适，呈阵发性存在，无放射痛，无发热、寒战，无胸闷、气促，无腹泻、便秘等。当地卫生院检查肝功能：ALT 488U/l，AST 279U/L,TBI 109.5umol/l。现为进一步治疗，今至我院就诊，门诊以“黄疸”收入院。患者自起病以来，精神可，胃纳可，大便如常，小便色黄，量如素，体重未见明显下降。病人资料既往史：平素健康状况良好；否认高血压病史。否认糖尿病病史，但血糖偏高。否认冠心病病史。否认慢性支气管炎病史。否认哮喘史。否认传染病史。预防接种史按规定。有手术史，手术名称子宫肌瘤切除术及阑尾切除术。否认外伤史。否认输血史。有青霉素药物过敏史，否认食物过敏史。入院前一周内否认用药史。体格检查：T：37.0 ℃ BP：137/83 mmHg，神清，全身皮肤及巩膜轻度黄染.双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率70次/分，律齐，未闻及病理性杂音。全腹无压痛，无反跳痛，肌卫，肝脾未及肿大，未扪及肿块。叩诊鼓音，无移动性浊音。肠鸣音正常，未闻及气过水音,双下肢不肿。病人资料2017-6-9祝桥社区卫生服务中心 肝功能：ALT 488U/l，AST 279U/L,TBI 109.5umol/l。? 2017-6-22 尿常规检验报告：尿胆红素 2+P。 血常规检验报告：正常。 免疫检验报告：乙肝表面抗体 38.10mIU/mL ↑，乙肝病毒e抗体 99.80Inh% ，乙肝核心抗体 29.10C.O.I 。 生化检验报告：游离三碘甲状腺原氨酸 3.37pmol/l ↓，糖类抗原199 3461.99U/ml ↑。生化检验报告：载脂蛋白E 101.02mg/L ↑，血葡萄糖 7.10mmol/L ↑，白球比例 1.13↓，总胆红素(钒酸) 193.0umol/L ↑，直接胆红素 135.0umol/L ↑，间接胆红素 58.0umol/L ↑，碱性磷酸酶 217U/L ↑，丙氨酸氨基转移酶 151.0U/L ↑，门冬氨酸转移酶 115.0U/L ↑，γ-谷氨酰转移酶 615.0U/L ↑，总胆固醇 5.44mmol/L ↑，甘油三酯 2.41mmol/L ↑，高密度脂蛋白 0.60mmol/L ↓，低密度脂蛋白 3.65mmol/L ↑，载脂蛋白-A1 0.69g/L ↓，载脂蛋白-B 1.27g/L ↑，前白蛋白 147mg/L ↓，胆汁酸 27.62umol/L ↑。辅助检查2017-6-21心电图:正常心电图。2017-6-22心超:左室舒张功能减退。 腹部超声：脂肪肝，胆囊肿大，肝内外胆管扩张。 肺功能：肺通气功能基本正常，小气道功能基本正常，肺弥散功能轻度减退，戒烟或 避免烟雾定期呼吸专科门诊随访.2017-6-23上腹部平扫：1.胆囊增大，肝内胆管及胆总管扩张，胰头部可疑软组织占位；建议增 强进一步检查。2.附见：双侧少量胸腔积液。2017-6-24MRCP：胆囊增大，胆总管及肝内胆管扩张，胰头区占位，建议进一步检查。 上腹部MR平扫：胰头部占位，伴胆总管及肝内胆管扩张、胆囊增大，建议MR增强；右肾囊肿。辅助检查辅助检查讨论--病史特点 --诊断 --鉴别诊断 --治疗方案该患者病例特点诊断诊断依据鉴别诊断Pathophysiologic classification of JaundiceHemolytic JaundiceHepatic JaundiceObstructive Jaundice(Cholestasis)Congenital JaundiceZ-Pr衰老的RBC胆红素UDPGAHb胆绿素UDPA血红素胆红素胆红素-A胆红素A胆红素尿胆原尿胆原粪胆原粪胆素尿胆素葡萄糖醛酸胆红素（肝胆红素/结合胆红素）（血胆红素）正常胆红素代谢途径溶血性黄疸(hemolytic jaundice)胆色素代谢检查结果血清胆红素（μmol/L）：CB：轻度增加；UCB：明显增加；CB/S