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心力衰竭的超滤治疗建议 中华心血管病杂志，2016，44（06）:477-482 心力衰竭的超滤治疗 背 景 慢性心力衰竭患者常因心功能失代偿需要反复住院治疗，容量负荷过重和肺淤血症状是再住院的主要原因。 现行的CHF处理指南推荐利尿剂为ADHF的一线治疗，但约半数患者不能充分纠正液体潴留，3个月再住院率24-31%。 体外超滤技术的进步，为临床提供了更好的治疗工具，已成为CHF利尿剂治疗的重要补充或替代。 理论基础 钠在CHF液体潴留中的主导作用 纠正CHF患者液体潴留，首要是清除体内过多的钠。 静脉压升高导致肾淤血、肾小球滤过率降低和钠排泌减少，可能是利尿剂抵抗的最重要的机制。 心力衰竭的超滤治疗 理论基础 利尿剂面临的挑战 约80%的ADHF患者使用利尿剂。 临床的难点：利尿剂抵抗（25-30%） 利尿效果不佳 产生低张尿，清除钠的作用较弱 电解质紊乱 神经内分泌系统激活 与利尿剂相关的致残或死亡 心力衰竭的超滤治疗 理论基础 超滤概念的建立 与肾小球滤过原理有一定相似之处。 多个临床研究证实，超滤治疗有效，且对神经内分泌激素无明显不良影响。 超滤并未在心内科普遍应用。 心力衰竭的超滤治疗 理论基础 超滤技术在解决容量负荷方面具有独特优势 可控地清除体液 排出钠的总量更多 良好的血液动力学效应 不造成电解质紊乱 不激活神经内分泌系统 可恢复部分患者的利尿剂疗效 心力衰竭的超滤治疗 适应症 ACC/AHA心力衰竭指南2013： 有明显容量超负荷的患者，用以纠正淤 血症状和液体潴留 对药物治疗无效的顽固性心力衰竭患者。 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014： 高容量负荷，且对利尿剂抵抗的患者。 心力衰竭的超滤治疗 适应症 心力衰竭伴利尿剂抵抗或利尿剂缓解淤血症状效果不满意的患者。 心力衰竭伴明显液体潴留的患者，即有下肢或身体下垂部位凹陷性水肿同时具备以下2项或以上的患者： 劳力性呼吸困难 阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸 肺部湿罗音 淤血肝肿大或腹水 颈静脉怒张＞10cm X线胸片示肺淤血、肺水肿或胸水 因近期液体负荷明显增加，导致心力衰竭症状加重的患者。 心力衰竭的超滤治疗 时 机 CHF患者早期开始超滤治疗，不必等到利尿剂治疗无效后。 ADHF患者的超滤治疗研究 RAPID-CHF UNLOAD CARRESS-HF:针对心肾综合征，总体预后都很差。 心力衰竭的超滤治疗 特殊临床问题 低钠血症：需要经肠道或静脉补充 低蛋白血症：补充白蛋白，防止低血容量发生 低血压状态：密切观察血压心率下进行，超滤速度控制在200ml/h以内。 期间不同时使用袢利尿剂，结束后可根据临床情况选择利尿剂的种类和剂量。 心力衰竭的超滤治疗 治疗的终点 淤血症状和水肿的缓解程度 超滤总量：呼吸困难小于3000ml/24h 右心衰小于5000ml/24h CVP:前负荷状态的客观指标 HCT ：升高超过基线10%提示血液浓缩 心力衰竭的超滤治疗 治疗的禁忌症 收缩压小于90mmHg，末梢循环不良 肝素抗凝禁忌证 严重二尖瓣或主动脉瓣狭窄 急性右室心肌梗死 需要透析或血液滤过治疗：血Cr大于265umol/l. 全身性感染：发热 全身中毒症状 白细胞升高 心力衰竭的超滤治疗 治疗的安全性 低血容量和低血压：连续缓慢的超滤方案，且超滤速度小于PRR。 肾功能异常： 电解质和酸碱平衡：无需频繁监测 出血：普通肝素抗凝，监测APTT或ACT 发生率1-7% 心力衰竭的超滤治疗 小 结 缓解钠水潴留：利尿剂是一线药物，超滤治疗 IIa B级推荐。 把握超滤治疗的时机 心力衰竭的超滤治疗