上消化道出血诊断与处理.pptVIP

上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则;上消化道大出血的特点;上消化道大出血的常见原因;上消化道大出血的鉴别诊断 ;1.出血的速度和出血量的多少;②胃和十二指肠球部出血（溃疡、出血性胃炎、胃癌），虽也很急，但一次出血量一般不超过500ml，并发休克的较少。临床上可以呕血为主，也可以便血为主。经过积极的非手术疗法多能止血，但日后可再出血。;③球部以下出血（胆道出血），出血量一般不多，一次为200～300ml；很少引起休克。临床上表现以便血为主。采用积极的非手术疗法后，出血可暂时停止，但常呈周期性复发，间隔期一般为1～2周。;3.详细询问患者病史;4.仔细的体格检查;肝内胆道出血多有类似胆绞痛的剧烈上腹部疼痛的前驱症状，右上腹多有不同程度的压痛，甚至可触及肿大的胆囊。 感染性胆道出血，同时伴有寒十战、高热，并出现黄疸，这些症状综合在一起，就能明确诊断。 ;5.实验室化验检查;血液生化（血尿素氮；血尿素氮／血肌酐比值大于25:1，可能提示出血来自上消化道）。3／4的上消化道大出血病人，数小时后血中尿素氮常可升高＞11.9mmol／L，可能与血液在消化道中分解产物吸收和低血压引起尿素氮清除率下降有关。氮质血症不仅与上消化道出血量有关，也与肾功能损害严重程度有关。 ;6.其他辅助检查;上消化道大出血的处理原则;如果在45～60分钟内输人平衡盐液1500～2 000ml后血压、脉率仍不稳定，说明失血量很大或继续出血。此时，除继续用电解质溶液外，还应输入胶体溶液（血浆代用品、全血、血浆、5％白蛋白等）。临床应用的电解质溶液与胶体溶液量的比例以3～4∶1为宜。大量输人平衡盐溶液使血液稀释，有利于改善微循环，但要维持血细胞比容不低于30％。 ;2.病因处理：（1）对于胃十二指肠溃疡出血; 对于中等量的消化性溃疡出血，可经内镜用电凝止血。 如果病人为慢性溃疡，这种出血很难自止，经过初步处理，待血压、脉率有所恢复后，应早期手术（胃大部切除术）。 ; 出血点缝扎、迷走神经切断加幽门成形术，适用于年老体弱或有重要器官功能不全的病人。 十二指肠溃疡位置很低，或溃疡周围有严重炎症、瘢痕，切除有困难，可切开十二指肠球部前壁，用丝线缝扎溃疡面的出血点，并在十二指肠上、下缘结扎胃十二指肠动脉和胰十二指肠动脉，再做溃疡旷置的胃大部切除术。 ;（2）对于门静脉高压症引起的食管、胃底曲张静脉破裂的大出血 ; 对于肝功能较好、没有黄疸、没有严重腹水的病人，则应积极采取手术治疗，手术方式为断流术和分流术两类。责门周围血管离断术适用于大部分门静脉高压有食管静脉曲张的病人 。 ;（3）对于出血性胃炎 ;（4）对于胃癌出血;（5）对于胆道出血; 如能确定出血是来自肝动脉胆管瘘，尽量靠近出血病灶部位结扎肝动脉，常可收到止血效果。仅仅结扎肝总动脉是无效的。 胆道探查主要目的是明确诊断，术中行胆道镜检查或术中胆道造影，都有助于确定出血病灶的部位。 肝叶切除既能控制出血，又可清除病灶，适用于其他方法难以止血，且明确病灶局限于下侧肝内者。;（6）对于部位不明的上消化道出血;经过上述检查仍未发现病变，而胃或十二指肠内确有积血，应纵行切开胃前壁，进行胃腔探查，切口应有足够长度以便在直视下检查胃壁的所有部位，并能判断出血是否来自食管或十二指肠，术中内镜检查有助于找到出血部位。;