胆结石诊疗的新进展.ppt

传统手术—手术风险大，术后恢复差 药物溶石—时间长，毒副反应大 外科取石—不能改变患者胆汁成分，复发 率高 腹腔镜手术—微创，术后恢复快 LC术（腹腔镜胆囊切除术） 胆总管结石的处理 手术为主 开腹胆总管探查术 内镜括约肌切开（ERCP、EST） 腹腔镜联合胆道镜下胆总管探查术（ LCBDE ） 开腹胆总管探查术 治疗模式的改变 ?内镜 Oddi括约肌切开 内镜套石 鼻胆管引流（ENBD） ?PTCD 渡过急性期再作彻底手术 ERCP+EST原理 ERCP、EST优势 经口腔取石，体表无创 胆胰诊断确诊率高 生理干扰轻，患者痛苦小 技术先进，术后恢复快 腹腔镜联合胆道镜下胆总管探查术（ LCBDE ） 优点 微创、损伤小、恢复快 保持Oddi括约肌完整及避免EST所引起的并发症 LC与LCBDE一次完成，避免LC及EST多次手术、取石不成功给病人所带来的生理心理及经济上的不利影响 缺点 LCBDE对腹腔镜、内镜技术及器械的要求较高 术后需较长时间留置T管以保证T管周围窦道的形成。 适应证 胆总管直径≥10mm 原发性或继发性胆总管结石，全身情况良好者 胆总管结石继发急性梗阻性化脓性胆管炎，通过经皮肝穿胆道引流（PTBD）或EST鼻胆管引流，全身情况好转者 胆道蛔虫 左右肝管结石或肝总管结石 EST失败者 “ ” 胆结石诊疗新进展 重庆市人民医院 普外科 谢炜 胆道解剖特点 胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石 成分 胆石症分类 胆囊结石 胆管结石 部位 肝内胆管结石 胆总管结石 胆石症分类 发病率高 第一次全国调查（1983-1985） 胆囊结石：胆管结石=1.5:1 第二次全国调查（1991-1992） 胆囊结石：胆管结石=7.36:1 流行病学 胆固醇 吸收 合成 甘油三酯 细胞建材 维生素、激素 肝脏 血管 动脉硬化 胆固醇 胆汁酸 胆道 肠道 体外 结石 胆囊炎 胆管炎 胰腺炎 临床表现 胆囊结石 可无症状 腹痛 其他 胆总管结石 胆源性胰腺炎 胆石性肠梗阻 胆囊癌 胆管结石 可无症状 Charcot三联征 其他 脓毒症 化脓性胆管炎 胆汁性肝硬化 门脉高压 急性化脓性胆管炎（AOSC） 临床表现：Reynolds五联征 （charcot三联征+休克+精神症状） 处理：紧急胆道减压引流 胆源性胰腺炎 临床表现：腹痛、腹膜炎体征 重症胰腺炎可引起严重感染和多器官功能衰竭，死亡率高 处理：早期手术，解除梗阻，畅通引流 胆囊癌 流行病学 国内外研究示：胆囊癌合并结石比例80-100% 胆囊结石癌变可能性：1.5%-6.3% 病因 结石对胆囊粘膜的慢性刺激、粘膜炎症增生 胆囊结石越大发生胆囊癌几率越高，胆囊结石大于3cm比小于1cm以下者，危险性增加10.1倍 大于1cm患胆囊癌是没有胆囊结石者的29.9倍 预后：极差！！ 发展进程快，早期临床症状不典型，诊断率较低，发现即为中晚期 生存率：5年生存率不足5%，与死亡率基本一致 预防为主：胆囊病变先切除为妙 无创性 B-US MRCP 有创性 PTC ERCP 常用的 CT 胆道镜 术后胆道造影 较少用 术中胆道造影 腹部平片 极少用 口腹或静脉胆道造影 十二指肠引流 核素扫描 特殊检查 治疗 胆囊结石处理 取石保胆？ 非手术治疗 手术治疗 胆囊切除： 腹腔镜 传统 小切口 胆囊造口 “ ” 胆汁成份和理化性质改变，胆汁中胆固醇过饱和易沉淀析出，结晶 促成核因子，分泌大量粘液、糖蛋白 胆囊收缩功能?，胆汁淤滞 * Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出发表文章《Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation》（多模式方法控制术后病生和康复） ，首次提出了ERAS 概念 *