外护病例分析题.docVIP

病例分析题 一．女性，35岁，突发上腹剧疼向全腹扩散共2h，伴恶心呕吐，腹部检查满腹压痛，右上腹及右下腹尤为明显，且伴肌肉紧张，仅跳疼，肠鸣音消失，肝浊音界消失。问： （1）该患者目前发生什么现象？可能原因是什么？ （2）进一步确诊应做什么检查？ （3）应做好那些急诊护理？ 答：（1）急性弥漫性腹膜炎，可能由溃疡病穿孔引起。 （2）应追问以往有无溃疡病史，补充妇科月经史，作胸腹透视观察有无肺下游离气体，如有可以确诊，没有则不能完全否定。必要时作腹腔穿剌，观察腹内液体情况为诊断时作参考。 （3）首先作好安慰解释工作，消除患者的顾虑及紧张情绪；定时测血压、脉搏、呼吸；血压脉搏正常时可给半卧位；禁饮、禁食、输液、记出入量；准备胃肠减压；做好皮试、皮肤准备等一切手术前准备工作；观察腹痛及腹部体征的变化。 二．男性，20岁，自3m左右高处摔下，左胸擦于地面，胸疼，2h后觉头晕，心悸，气迫感，呕吐1次。查患者脸色苍白，血压15/13kPa，脉搏110次/min，左下胸壁擦伤，左季肋压痛，叩诊左上腹浊音，肠鸣音少。问： （1）目前发生了什么现象？可能原因是什么？ （2）进一步确诊应什么检查？ （3）应做好哪些急诊护理？ 答：（1）早期休克，可能由脾破裂内出血引起。 （2）胸腹透视，观察左膈活动及膈下阴影区。查血常规、血型及血红细胞压积。作腹控穿刺如抽得不凝固血液就可确诊。 （3）首先要注意心理护理，作好安慰解释工作；每15min测血压、脉搏、呼吸，并作好记录；嘱患者平卧，作各种检查也应平卧推车送行；输液提升血压；禁饮食、记出入量；准备胃肠减压；作好配血、输血的准备；作好皮试、皮肤准备等其他术前准备。 三．患者男性，24岁，因车祸致外伤性肠穿孔入院，在硬脊膜外麻醉下行肠切除肠吻合、腹腔引流术。术后返回病房，护士检查病人神志清，体温38℃，呼吸18次/分，脉搏90次/分，血压13/9.2kPa，切口敷料干燥，腹腔引流管通畅，流出淡血性液体20ml。术后继续禁食，胃肠减压，静脉输液抗感染治疗，病人自诉切口痛。问： 1.术后3天内的护理要点。 2.提出患者回病房后，现存的二个护理诊断，并制订护理措施。 答：1.术后3天内护理要点：（1）硬麻后护理；（2）半卧位；（3）静脉输液，应用抗生素；（4）禁食2-3天，待肛门排气后流质饮食；（5）观察生命体征，创口情况和全身情况；（6）胃肠减压护理：妥善固定保持通畅，记录和观察引流量和性质，肛门排气后停胃肠减压。 2.护理诊断及护理措施：（1）疼痛：消除病人紧张心理，向病人解释术后疼痛的规律，使病人配合医疗，腹带包扎，安置舒适的体位，必要时使用镇痛剂。（2）体液不足（有体液不足的危险）：由于禁食胃肠减压，炎症渗出所致。护理措施：保持输液道通畅，合理安排输液顺序，观察病人的脉搏、血压、尿量，调节输液速度和输液总量，记录24小时出入量，保持进出量平衡。 四．患者男性，22岁，左上腹部被自行车撞伤2小时，出现腹痛头晕心慌，伴呕吐二次。检查：神志清，面色苍白，出冷汗，脉细速，血压12/9kPa。腹式呼吸减弱，全腹有压痛，肌紧张，以左上腹为主，移动性浊音（+），肠鸣音减弱，诊断性腹腔穿刺抽出不凝固血液15ml。诊断为外伤性脾破裂。问： 1.写出1-2个主要的护理诊断。 2.急诊护士应怎样处理？ 3.写出该病人备皮范围。 答1.（1）组织灌流量改变（2）体液不足 2.急诊护理：做好解释安慰工作，消除患者紧张情绪，平卧位，禁食禁饮，输液，记出入量，皮肤准备，血型鉴定，准备输血，做好皮试，定时测生命体征，观察腹痛和腹部体征，并记录。 3.备皮范围：上起乳头连线，下至耻骨联合，二侧至腋后线。  5