中老年房间隔缺损的手术治疗.docVIP

精品论文 参考文献 中老年房间隔缺损的手术治疗 刘长春 熊川（云南省第二人民医院体检中心 650021） 【中图分类号】R654.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)35-0205-01 在心外科手术中，继发孔房间隔缺损（房缺）的围手术期死亡率很低，但是，中老年房缺的病人由于长期处于心房水平的左向右分流，都合并有不同程度的肺动脉高压、心肺功能损害、房室瓣功能损害及房性心律失常等。使全身其他脏器的功能受损，并发症增多，其手术方法和围手术期的处理存在着特殊性。我们自1997年1月至2008年7月年共手术治疗58例中老年房缺的病人，现总结报道如下： 1 资料和方法 本组58例中男14例，女44例；年龄40～62岁，平均45.9岁。都有不同程度的胸闷、气促及反复咳嗽等症状；查体：56例胸骨左缘2、3肋间可闻及2～3/Ⅳ级收缩期杂音，所有病例都伴有固定的P2亢进、分裂。术前心功能2级11例，3级39例、4级8例。术前心电图提示：不完全右束支传导阻滞31例，完全性右束支传导阻滞23例，房颤6例。胸片显示不同程度的肺动脉段突出，心胸比0.55～0.72。超声多普勒提示均为继发孔房缺，合并中、重度三尖瓣关闭不全38例。术中探查房缺中央型25例，上腔型22例，下腔型11例，部分右肺静脉异位引流1例，缺损直径2.0～4.0cm。平均肺动脉压40～65mmHg。 全组均采用胸骨正中切口体外循环心脏不停跳心内手术。用涤纶或心包补片修补房缺，三尖瓣DeVage成形26例，Kay`s成形10例，Duran环成形2例。 术后呼吸机辅助呼吸4～28小时，常规使用多巴胺、硝普钠、硝酸甘油、利尿剂、等药物，口服剂维持1～6个月。 2 结果 全组均治愈出院。术后随访3～18月，心功能1级43例、2级13例、3级2例，房颤恢复为窦心律的3例。术后早期右心功能不全6例，经强心、利尿、补充蛋白等治疗后7～30d好转，1例行心包腔穿刺，2例行胸腔穿刺。 3 讨论 房间隔缺损时，决定心房水平分流方向和分流量大小的主要因素是左、右心房的压力差和肺血管床的阻力[1、2]。单纯房缺的病人，可在很长时间内耐受，甚至无任何症状。 由于我国卫生条件和国民经济水平的特殊性，成年先心病的病例为数不少，且易漏诊、误诊。因此，中老年体检时发现心脏杂音应进一步行心脏超声、胸片检查，以明确诊断。 中老年房缺的患者都存在不同程度的肺动脉高压，年龄并不是绝对的手术禁忌，关键是看病人的肺功能和右心功能状况，如果平静状态下血氧饱和度＜0.9；肺/体循环收缩压比＞0.8；有右向左分流；临床症状有发绀的病人不宜行外科手术治疗[3]。房缺病人的肺血管改变多发生在二、三十岁之前，之后肺血管病变往往不明显[4]。本组病例肺动脉压都高，但均未达到手术禁忌。 体外循环缺血再灌注损伤对合并肺动脉高压的中老年房缺患者更容易产生心肺功能损伤。我们1996年8月开始，常规采用心脏不停跳体外循环下房缺修补术，这就避免了再灌注损伤，对心肺功能起到一个很好的保护作用。本组58例均在心脏不停跳下完成手术，术后无一例发生低心排，恢复明显好于心脏停跳下手术者。术中对中老年房缺修补无特殊要求，对合并有三尖瓣关闭不全者视具体情况给予处理，经验提：DeVage成形效果优于kay`s成形。 中老年房缺病人的心肺功能的损害明显高于年幼者，围术期的处理应着重强心、利尿、扩血管、补钾治疗，强心药以多巴胺为首选。另外还???补充胶体，特别是白蛋白，适当延长呼吸机辅助时间。 合并房颤的病人术后容易形成血栓和栓塞，因此，如能同期行术中射频消融术，可取得理想的效果。由于我院无此类设备，未能进行此项治疗。对于术后持续房颤的病人，我们建议常规应用华法林或阿司匹林抗凝治疗。 总之，年龄不是房缺手术的禁忌症，正确的围术期处理、术中注意心肌的保护及合并症的治疗，是决定预后的关键。 参 考 文 献 [1]汪曾炜，刘维永，张宝仁，主编.心血管外科卷.第1版.北京：人民军医出版社，1995.346. [2]孙衍庆，主编.现代胸心血管外科学.第1版.2000.1002. [3]孟旭，陈宝田，主编.心脏外科围手术期处理手册.北京：人民军医出版社，1999.139. [4]Laks H, Marelli D, Drinkwater DC. Surgery for adults with congenital heart disease. In:Edmunds LH,eds. Cardiac surg