剖宫产并发出血的防治.docVIP

精品论文 参考文献 剖宫产并发出血的防治 赵勇 （辽宁义县妇幼保健院　121100） 　　【中图分类号】R718.9 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）31-0189-01 　　出血是剖宫产术最常见而重要的并发症，特别是现在剖宫产率居高不下，二次剖宫产孕妇的增多的前提下，应予重视。否则，大出血不及时抢救获抢救措施不利可威胁产妇生命。出血分术中，术后近期与术后晚期出血三类，总的发生率为５.87%～51.20%，这与出血量统计标准化（》５００ml，剖宫产》１０００ml），手术指征（如以产前出血为指征则发生率高），术式（如子宫下段剖宫产出血为１２middot;０4%,宫体剖宫产为４１.６６％），手术熟练程度及手术经过时间等因素有关。 　　一、术中出血 　　１.子宫切口出血　　常因切口撕裂引起：（１）子宫下段横切口过小，过低；（２）胎头过大，过低，深定，致胎头娩出困难而强行用力，不仅裂伤宫颈，也有裂至子宫上部，甚至达圆韧带处。（３）产程延长，局部受压，组织水肿变脆。其次是宫壁切口处粗大曲张血管被切断；或切口处附着胎盘；或右旋偏斜的子宫未扶正，切口伤及左侧子宫动静脉等。 　　? 　　防治：切口高度，长度适当（根据胎头大小，高低，子宫下段形成情况而定）。子宫下段形成良好时，于胎头耳廓水平作横切口，两端向上呈半弧形，长１０～１２cm。下段形成不佳或胎头过大时，宜从两端向上延长切口，以预防切口撕裂或避免作倒“Ｔ”字切口。作切口前，常规扶正右旋子宫。胎头过低，深陷或嵌顿盆腔者，宜消毒外阴，血运不佳，或子宫切口两侧角缝合线过多，过密，使其血运障碍，致组织坏死，感染或裂开而出血。 ? 　　预防：预防在于子宫切口不应过低或过高，切口两角缝合不过多过密。同时，切开与缝合还应讲究技巧。如横切口，全切开易致众多的弓状血管断裂出血，全钝性撕裂恰到好处，切口整齐，不出血。缺乏经验的医师有时难以掌握，或撕裂不足，致胎头娩出时再撕裂出血或撕裂过度，损伤两侧角处血管或输尿管。山东省立医院多采取撕拉的方法，即在切口位置切开宫壁２～３cm，不切透羊膜。后用两指向两侧撕拉至适当位置，估计切口不足时，再用剪刀从两侧角弧形向上延长至胎头娩出无困难。缝合时用０号可吸收线，从两侧角开始向切口中央连续缝合，这样先处理两侧角难缝之处，尤其是侧角处深裂时，先用艾利斯钳钳夹切口顶端，在距切口顶端0.5--1cm处缝合第一针。应避免从一侧向对侧缝合，一线到底而使侧角缝合不佳。一层连续锁扣缝合有止血，缝合迅速的特点，但影响切口的血运，有可能发生缺血，坏死。现在采用第一层连续缝合，第二层连续褥式包埋缝合法。一但出现子宫切口愈合不良，致近期或晚期出血，或吻合口形成窦道的出血。????????????????????????????????????????????????????????????????? 　　二、术后出血 　　处理：可采取保守治疗或手术。前者用于出血不多，病人情况尚可，给予输血，止血药，宫缩剂及抗生素控制与预防感染，在用人工周期治疗三个月。不宜保守治疗或观察期间反复出血或大出血休克者，多采取剖腹手术，视切口出血的原因及切口坏死，感染情况分别处理。如非严重感染，可先行子宫动脉上行支结扎控制出血，再彻底修剪切口坏死组织，予以修补缝合（避免缝合过密过紧）。否则，行子宫动脉总支或髂内动脉结扎，经修剪后??修补缝合切口者可取之，不能者则行子宫次全切除术。注意子宫切除应在原子宫切口以下，不应在原切口上部进行，因有再次剖腹切除原切口部而止血的教训。如切口过低，位于子宫颈者，宜全子宫切除。手术应根据病人生命安危，以挽救生命为原则，即设法先止血。术后应用有效抗生素以预防与控制感染。在处理术后晚期出血中，对诊断性刮宫和纱布填塞应慎重。因刮宫可能加重出血，而纱布填塞可能使切口进一步裂开出血。 　　总之剖宫产率居高不下对于术中术后出血的防治是非常重的。