医疗保险“健康导护”工程实施的初探.docVIP

精品论文 参考文献 医疗保险“健康导护”工程实施的初探 殷德昌1 殷玥2 (1镇江第一人民医院财经部 212002；2南京审计学院数统10级2班 210000) 【中图分类号】R197 【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）15-0379-02 【摘要】 医疗保险“健康导护”是为实现新医改政策而引入“商保”参与“社保”管理服务的举措。在进一步拓展医疗保险管理的同时，让患者在住院期间享受到更好、更优的医保服务，目的是通过健康干预，帮助参保人员降低疾病风险，减少个人费用负担。 【关键词】 健康导护 医疗保险 为切实推进“健康镇江”建设，进一步拓展医疗保险管理与服务内涵，提升参保人群的健康水平，笔者所在镇江市区实施了医疗保险“健康导护”工程。 1．医疗保险“健康导护”的意义及其作用 开展医疗保险“健康导护”工程，是人力资源和社会保障部门委托自费医疗补充保险再保险承保单位（中国人民健康保险股份有限公司）参与医疗管理服务的一项重要举措。这一工程的有效实施，提高了医保患者就医就诊的知情权，（即：医疗费用结算的范围、基金划入个人帐户的比例、个人支付封顶后台报销、住院时医疗自费项目如何结算等），从而帮助参保人员降低疾病风险，减少个人费用负担，对引导和监督医院医疗质量、服务规范、管理水平等都具有重大的现实意义。﹙见表﹚ 表1 医保参保人员个人帐户划入比例 2．医疗保险“健康导护”的政策导向 “健康导护”员依据医疗保险的相关政策和法规为导向，通过各种渠道和形式如：横幅、板报、橱窗等开展宣传指导以及问卷调查，向每一位医保住院病员发放“医保病人医疗费用结算指南”，让医保患者知道：我参加的是统帐结合基本医疗保险，医疗费用的结算必须使用医保卡，现金支付的部分只是用于应由个人按比例支付的费用，其它费用由医院与医保经办机构结算等等。﹙见表﹚ 表2 医保病员门诊费用负担比例 表3 医保病员住院费用负担比例 同时，把不能享受医疗保险待遇的部分一一告知（如：自行到非定点医疗机构就诊、在非定点零售药店购药的；因醉酒等本人故意行为或违法行为造成伤害的；因交通事故、医疗事故及工作原因造成伤害的；国家、省、市规定不享受其它情形等）。 3．医疗保险“健康导护”的具体措施 ⑴选拔一批有临床医学经验和分析能力的人员以及具有专业背景的志愿者组成“健康导护”员，在市区各医疗机构从事医疗保险健康干预服务。⑵对市区所属统帐医疗保险的住院患者由“健康导护”员进行床边慰问。对患者住院期间的问题和困难，给予及时的解答与帮助，做到参保住院病人必访。⑶严格要求每一位“健康导护”员履行“热情、周到、优质、高效”的服务宗旨。力求多渠道了解群众需求，征集医保患者意见，促进医保部门改进管理，提升工作水平。⑷大力开展健康宣教活动﹙举办健康科普与医学知识讲座﹚，提高参保群体对疾病的认识度。“健康导护”员根据实际病情和个体差异有针对性的进行家庭健康宣传调试指导。⑸根据参保患者不同病种建立“康复俱乐部”、“病友会”，通过“健康导护”员构建与政府、定点医疗机构、社会救助基金会之间联络。形式采用专家现场授课、网络定时讨论、医学专家网上答疑等。⑹要求“健康导护”员对患有慢性病、大病的参保人员提供康复指导，使其在入院前后第一时间内得到帮助，避免因并发症而引起的重复住院。 参 考 文 献 [1]镇政办发〔2000〕184号关于印发《镇江市完善职工医疗保险制度的意见》的通知. [2]镇人社办发〔2011〕18号关于实施医疗保险“健康导护”工程的通知.