尸检修正结核性脑炎诊断1例.docVIP

精品论文 参考文献 尸检修正结核性脑炎诊断1例 殷玉敏（昆明医学院附属延安医院肾内科 云南昆明 650051） 【中图分类号】R512.3 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2010）10-038-02 1 病例 患者times;times;，男，45岁，因尿频、尿急、尿痛、排尿不畅1周，发热5天，血尿2天，于2009年12月18日收住我院肾内科。曾于2008年10月因“风心联合瓣膜病”在我院心胸外科行二尖瓣、主动脉瓣换瓣术，术后长期服用华法林抗凝治疗至入院。入院查体：BP：110/70mmHg，神清，全身未见皮疹、瘀斑、淤点，腹软、全腹无压痛、双下肢不肿，双上肢肌力正常，双下肢肌力IV级。入院后辅助检查：腹部B超：肝、胆、胰、脾、双肾未见异常。心脏彩超示：二尖瓣、主动脉瓣人工换瓣术后，机械瓣功能未见异常，三尖瓣轻度关闭不全，少量心包积液。胸片示：粟粒性肺结核可能。双瓣环（DVR）术后，胸部CT示：双肺多发粟粒样结核影。考虑：含铁血璜素沉着，粟粒型肺结核，粉尘等结节病灶，头颅CT：颅内未见异常。尿相差示：RBC满视野/HP、正常形态80%，WBC2-6/HP。入院当日凝血功能检查：PT 41.2S，“T-TNR 3.51；APTT 60.2”，TT 18.8，Fbg：2.88g/L。肝、肾功能正常。血电解质：Na 127.5mol/L，K 4.4mol/L，CL 85mmol/L。TB-Ab阴性。ESR：52mm/h；TRUST、TPPA、HIV均为阴性。入院第三天凝血功能恢复正常，体温正常，肉眼血尿消失。入院后患者逐渐感下肢麻木及活动受限。入院第五天，患者突发下肢瘫痪，意识模糊、嗜睡、行腰穿脑脊液检查提示：蛋白+，WBC 252/mm3，多核80%，单核20%，RBC：900/mm3,脑脊液HCMV-DNA（巨细胞病毒）lt;500拷贝，单纯疱疹通用型（HSV-DNA）lt;500拷贝，TB-DNAlt;500拷贝，墨汁染色未见隐球菌。病情危重转我院中心ICU治疗，诊断为：中枢神经系统感染（结核性脑炎）、双肺粟粒结核可能、急性尿路感染、凝血功能障碍、风心病二尖瓣、主动脉瓣置换术后，在ICU经请结核病院专家会诊，考虑粟粒性肺结核、结核性脑炎，给予抗痨治疗，3天后病情逐渐恶化死亡。死亡后因家属对死因质疑而进行尸检。 尸检法医病理诊断：（1）多器官（肺、肝、肾、脾等）多发性肉芽肿形成（为树??肿），以肺脏病变较为严重，其组织结构明显破坏。（2）脑、心、肝、肾、脾等内脏器官血管空虚、缺血，其实质细胞缺血缺氧性改变。（3）多发性腔隙性脑梗死。（4）二尖瓣、主动脉瓣膜置换术后，两瓣膜固定完好，瓣叶活动良好。结论为：多器官肉芽肿（树胶肿）形成，其组织结构不同程度破坏和血管炎，致多器官缺血、缺氧，功能衰竭死亡。加送组织病理切片，抗酸杆菌染色：阳性。 2 讨论 近年来由于结核菌基因突变，抗结核药物研制相对滞后和ADS病在全世界发病率增加，国内外结核病发病率和病死率都呈逐渐增高趋势。此病例患者死亡前8个月曾行手术治疗，当时胸片未见异常。而8个月后，出现肺部病变，且病情发展快，短期内出现神志改变，伴肢体瘫痪。临床曾考虑存在结核性脑炎，但结合脑脊液化验PCR-TB阴性，以及尸检证实无结核性脑炎的病理性特征改变，渗出和干酪样坏死。由于结核性脑病起病隐匿，临床表现复杂，症状不典型，易漏诊、误诊，且粟粒性结核病结核菌传播扩散至脑膜及脑，CT对结核性脑炎的检出率为80.7%-84.4%[1，2],患者下肢瘫痪可能与其尸检证实为多发性腔隙性脑梗死有关。本病例虽行抗痨治疗，但终因使用时间过晚，用药时间短，病情变化快而死亡。结核的预后与患者病情和治疗时间窗，合理联合选用方案及系统疗程等有关。选择正确的抗结核菌药物剂量是决定患者预后及结局的关键因素。本例脑脊液中PCR-TB为阴性，而脑脊液中TB菌含量少，可能是PCR阴性的主要原因，不能作为确诊的特异性指标[3]。笔者认为：对于肺结核并其他器官结核患者，早期的诊治是降低病死率的关键因素。 参 考 文 献 [1]杨金升，韩筱玉，代惠寒，等．结核性脑膜炎的CT影像学特征（57例分析）．实用放射学杂志，1955，11:280． [2]潘桂芬，阎世明，金秉真，等．脑结核的CT诊断（附160例报告）．中华放射学杂志，1944，28:253． [3]SETH P，AHUJA GK，B HANU，NV，et al．Evaluation of polymerase chain reection for rspid diagnosis of clinically suspected tuberculous[J]