2015新工培训 病历书写规范PPT.pptx

敬业求精团结奉献2015年病案规范培训海宁市第二人民医院病案室 缪菁 一、病案书写的重要性今天的新工培训中特别设立了病案书写规范一课，可见其在日常工作中的重要性，我院处在创建等级医院的关键阶段，病案质量又是纲性要求。一份病历不仅仅在科研、教学、医疗报销等方面起到依据作用，更是重要的法律凭据，时刻要切记保护好自己并且不要因为小失误而令医院蒙受不必要的损失。在临床工作时间久了，写病历也成为应付的事情，但注意要经得起推敲，体现核心制度的执行，特别是授权委托书与术前谈话相当重要。二、病案质量控制制度病历回收制度及质量考核制度.doc病历回收制度及质量考核制度病历回收制度及质量考核制度.doc.doc医院核心制度.docx医院核心制度医院核心制度.docx.docx1.首诊负责制2.三级查房制度3.疑难病例讨论制度4.会诊制度5.危重病人抢救制度6.术前病例讨论制度7.手术分级管理制度8.死亡 病例讨论制度9.交接班制度10.临床用血制度11.分级护理制度病案三级质控重点事项：输血病历（血制品）完成输血前检测四项，输血知情同意书…输血前有关检查结果，输血指征；输血病程必须写明输血进行的具体时间到分钟，输血成分、血型及用量，输血过程中有无不良反应；输血后要有复查等疗效评估，如需要继续输注，需持续观察。新版病历首页注意事项1新住院病案首页.doc11新住院病案首页.doc新住院病案首页1新住院病案首页.doc.doc1、不能有漏项、若无用“-”表示，2、注意首页基本信息错误，要到挂号室修改，请下载《病人姓名修改审批表》，并按说明一式两份。3、诊断、手术名称可以机选也可手动输入，但要和出院录完全吻合，除非是病理未归患者，可以用“肿块”等，病程中补记病理回报时间及结果。4、签名要完全，包括主治医师、责任护士等，除编码员由病案员填写，其余无用“-”。 归档病历存在常见问题1、首页：空项较多，卫生部首页填写要求不能空项，实在没有的应填“—”。门诊疾病诊断缺，抢救次数等空项。死亡尸检填写错误； 需通知信息科完善首页,在未修改之前,请医生手工填写“—”.2、入院记录： （1）、住院期间同治病应记录现病史中，（另起一段） （2）、小儿病历出生史、生长发育史、喂养史、预防接种史应详细记录。存在问题 （3）、体检表填写用词基本都填“正常”，应用医学术语。例“颈软”、“无抵抗”、“颈静脉无充盈、怒张”，体表肿块应图示。 （4）、婚育史中结婚年龄写适龄。生育史“足-早-流-存”表示。 （5）、非急诊入院均应有辅助检查。(视情况)3、不能用印章代签名。4、首程中病史特点归纳、诊断依据记录不规范，拷贝现病史，病史特点与诊断依据拷贝；5、三级医师查房：住院时间过长的病历，上级医师查房次数没按要求记录； 首次主任查房没有鉴别诊断或拟诊分析。存在问题6、围手术期医疗文书的记录： （1）、术前、术后48小时内应有主刀查房记录（与上级医查房为同一人时在标题中加注）； （2）、主任查房不能与术前小结合二为一； （3）、术前小结应有入院后心肺、肝肾功能检查归纳的评估； （4）、手术知情同意书模板中缺主刀签名，患方签署意见、注明时间；存在问题（5）手术安全核查表和手术风险评估表三方签字完整（医、护、麻），由医生局麻完成的医生代麻醉师签名。 （6）麻醉记录、手术记录主刀医师、助手排序应一致。术中改变术式应有术中谈话记录。存在问题7、部分手术知情同意书、特殊治疗(输血.化疗)、有创操作知情同意书缺医疗替代方案。8、输血制品（白蛋白等）需有“血制品使用告知”（包括自备药物）。9、外科系病人在入院5天内手术的，可省略入院72小时内知情告知书。10、外请专家手术应有会诊邀请函及医务科审批盖章。医务科备案的专家要有术前主刀查房并签名存在问题11、内镜（肠镜）检查告知相关项目要勾选，返回病房要有病程记录。12、会诊应有病程记录。13、出院后送达的病理报告应追加病程录。14、妇科围手术期资料排序同外科，按时间先后排。谢谢