2016护理文件书写规范PPT.pptx

护理文书书写规范LOREM IPSUM DOLOR LOREM 什么是护理文书 ？ 护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。护理文书的意义●是患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。●是医疗文件的重要组成部分。●是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。●是护理质量的重要内容。●是教学、科研的重要资料。护理文书的作用提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本规范》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。护理文书的作用评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。反映患者病情发展和动态变化反映患者住院期间的医疗护理过程护理文书的作用在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。国外护理界盛行一句话If something is recorded then is not happen。就是说：如果某事没有被记录即视作没有发生。提示了护理文书的重要性。基本原则明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责 掌握“做什么写什么”的原则！客观、真实、准确、及时、完整 怎样书写护理文书护理文书书写的基本要求护理文书书写规范的基本要求●1.书写规范 病案书写应当内容客观、真实、准确；表述通顺、语句精炼，重点突出、层次分明；书写工整、清楚、不超过格线，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹；标点符号引用正确。●2.记录及时 因抢救急危重症未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。护理文书书写规范的基本要求●3.内容、格式正确 记录应用中文和医学术语，记录后记录者签名。记录时间采用24小时制和国际记录方式。每项记录字、行之间不得留有空格。●4.记录者的合法身份 实习生及试用期的护士书写的护理病历，需由带教老师审阅修改并以红笔分子形式签名，如“老师名∕学生名” 。●5.规定笔墨记录 病案应用蓝黑或碳素墨水书写。凡药物过敏者，应在病案中注明过敏药物的名称。1.护理措施的专科性护理查体的客观性书写内容的完整性2.书写时间的及时性3.文字表述的准确性4.病情观察的动态性5.6.护护、医护书写的一致性7.专业术语的规范性等8.护理记录书写的原则：⒈体温单体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。体温单①一般项目栏：包括日期、手术后日数等。手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写，第三次手术以此类推，每次手术填满14日止。体温单②生命体征绘制栏：40℃-42℃之间，纵向填写患者入院、转入、分娩、出院、死亡等时间，按24小时制，精确到分钟。 入院时间填写在最临近的时间点纵格内。体温单⑴体温图绘制 体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。 体温单体温不升时，在35℃线处画蓝“×”，并与相邻温度相连，在其“×”下方画箭头画“↓”，长度不超过两个小格。物理降温30分钟后测量的体温以“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。体温单如果患者正规手续去外院会诊，在体温单35℃-34℃之间用红笔纵向注明“外出”，回来后要及时补测，以后的体温、脉搏曲线不再与外出前的连接。（术前与术后体温相连）私自离院病人体温单不允许写“外出”。记录“人未在”。体温单⑵脉搏、心率绘制 脉搏 符号“●”，心率符号“○”， 相邻脉搏或心率之间用红线连接。脉搏、心率绘制脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。与肛温重叠时在蓝“○”内画红点“●”表示；与口温重叠时在蓝“●”外画红“○”表示。脉搏、心率绘制脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。脉搏、心率绘制脉搏超过180次/分，应在顶格（180）上画红叉“X”，在上面写实数呼吸①以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色笔记录在呼吸栏目内。②如每日记录呼吸2次以上，在相应栏目内上下交错记录，每天的第1次呼吸记录在上方。③使用呼吸机患者的呼吸以“R”表示，在体温单相应时间栏目内用黑色笔顶格画“R”。特殊项目栏大便次数（次）血压（