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* Company name * 2013.09.05教学查房 金黄色葡萄球菌肺炎 1 病史摘要 2 诊治过程 3 目前诊断 4 下一步诊疗方案 2岁10月，起病急，病程短 因“发热、气促、神萎1周”入院 发热：无明显诱因出现发热，为持续性，多为中高热，最高体温达39℃，予口服退热药后体温可降至正常，但1-2小时后可再次升高，无畏寒、寒战及抽搐，无眼红、唇红，无皮肤黄染，无尿频、尿急、尿痛。 气促：患儿呼吸费力，呼吸频率增快，无咳嗽，无吼喘，无面色苍白发青。 神萎：喜睡眠，不愿玩耍，活动量明显下降，无头晕、头痛、无烦躁不安，无意识障碍。 院外诊疗过程 病后于当地镇医院就诊，予青霉素等输注3天，无好转。遂至当地县中医院，治疗两天（具体不详）后无好转。转至达州市中心医院，诊断为“脓毒败血症、心功能不全、双肺感染”，予“头孢哌酮舒巴坦”抗感染、西地兰、甲强龙、多巴胺等静脉输注后，面色精神稍好转，但仍气促，为求诊治遂入我院。 入院一般情况 精神差、食欲差、大小便尚正常、大便干结，体重无明显减轻。 入院诊断 1.重症肺炎 患儿，2岁10月，起病急 病程短 发热、气促、紫绀等症状 双肺呼吸音低，左肺较右 肺减低明显，右肺可闻及 少量中细湿罗音 院外胸片结果提示 患儿中毒感染症状重 且患儿伴有呼吸衰竭， 故诊断重症 入院诊断 2.呼吸衰竭 患儿有肺炎基础 有气促、发绀 三凹征等呼吸 困难表现 完善血气分析 可助诊 入院诊断 3.败血症？ 4.颅内感染？ 完善血培养明确诊断 持续发热，伴肝脾肿大 感染中毒症状重 有肺部感染基础 查乙脑抗体助诊 现为乙脑流行季节，患儿 未接种乙脑疫苗，家里及附件 有养猪。 幼儿，发热、神萎，查体 颈阻可疑阳性 入院诊断 5.中毒性脑病？ 6.心肌炎 行脑电图助诊 神萎、纳差、查体反应差 肺部感染严重 查心肌标志物、心脏彩超、 心电图助诊 心音低钝、节律尚整齐 肺部感染重， 伴神萎、纳差 诊治过程 紧急完善相关检查 紧急抢救 心电监护 吸氧、吸痰 青霉素+那兰欣抗感染 磷酸肌酸保护心肌 普米克雾化抗炎 沐舒坦雾化化痰 请ICU会诊 入院当天（8.30) 血气分析：支持呼吸性碱中毒 血常规+CRP：WBC:16.92*10^9/L PLT:90*10^9/L,HGB:94g/L, CRP:94mg/L,中性粒比例0.75 血沉:77mm/1hr 降钙素原：16.36ng/ml 肝肾功、电解质、心肌标志：正常 诊治过程 完善检查 入院当天（8.30） 呼吸道免疫荧光检查：阴性 病毒6号： CMV抗体lgM: 1.75 AU/ml CMV抗体lgG：76.7 AU/ml 痰培养：阴性 肺炎支原体衣原体PCR：阴性 PPD试验：无红肿、无硬结 无水泡 患儿感染重，考虑 严重细菌感染，为预防 感染性休克等并发症。 使用泰能抗感染。 诊治过程 入院第2天（8.31） 泰能抗感染 保持呼吸道通畅 退热、补液 保护心肌 血培养（危急值）： 可疑革兰氏阳性 球菌（已用泰能） 胸部CT（危急值）： 左胸大量气胸，请心胸外科行胸腔 闭式引流处理 患儿 目前呼吸70-80次/分 胸部CT提示左肺 大量气胸，对比 院外胸片进展快 高度怀疑金葡菌，加用万古霉素抗感染， 丙球支持治疗 诊治过程 输注丙球 入院第2天（8.31） 丙球输注过程中，患儿右眼发红 ，出现1枚红色丘疹，后皮疹较前 逐渐增多，累积颜面、躯干，无 瘙痒，无吼喘，呼吸困难无进行性 加重，无抽搐，立即停止输入丙球， 予口服非那根抗过敏处理。后待 皮疹消退后再次输入丙球，无特殊 副反应。 诊治过程 入院第3天（9.1） 患儿病情稍平稳，气促，呼吸60-70次/分 伴紫绀，间断发热，最高体温达40.5℃， 口服美林后体温可降至正常。左肺呼吸音 仍低，右肺底可闻及中粗湿罗音。无畏寒、 寒战、抽搐、意识障碍，无骨关节疼痛。胸腔 闭式引流管引流通畅。 头颅CT：部分脑沟稍明显 腹部CT：未见明显异常 胸部CT：左侧液气胸，以积气为主，左肺受压 不张，右肺广泛病变，考虑金葡菌肺炎可能 复查胸片：双肺病变，伴双侧胸膜改变 泰能、万古霉素 抗感染治疗 退热、补液、 保护心肌等 支持对症治疗 诊治过程 入院第4天（9.2） 患儿病情无特殊进展，呼吸约60次/分， 间断发热，最高体温39.7℃。 复查血常规+CRP: WBC:11.49*10^9/L PLT:343*10^9/L,HGB:79g/L, CRP:54mg/L. 血培养及药敏试验：金葡菌、敏感 血培养结果 结合患儿胸部C