中医病历的书写规范PPT.ppt

新版《山东省中医病历书写基本规范》解读 ;主讲内容;新版《山东省中医病历书写基本规范》勘误 1.病程记录时间应顶格书写，内容应空两格书写。 如： 2010-10-20,10:00 患者入院已2天，仍有……。× 2010-10-20,10:00 患者入院已2天，仍有……。√; ;5.死亡记录表格中出院日期应为死亡日期。（P98）;6.开写医嘱时在医嘱栏内顶格书写，如一行写不完应在第二行的行首空一字格书写，如第二行仍未写完，第三行第一个字应与第二行第一个字对齐书写，不能写入邻近格内。 （P153） × √;二、病历书写基本要求;2.病历的价值 病历是医务人员对患者的病情实施检查、诊断和治疗等医疗行为的详细记录，反映医疗工作的实际情况；通过病历可以了解医务人员的业务技术水平和诊疗活动行为。 ;病历记录了患者疾病的发生、发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程，是患者个人的健康档案，涉及患者的健康状况、民事权利、个人隐私等信息。;病历是临床教学的实例教材，是临床科研的研究资料，是医院管理的基础信息资源，是卫生统计的原始资料，是医疗保险支付费用的基本依据。 ;病历是进行劳动能力鉴定、残疾鉴定、行为能力鉴定的依据。在发生医疗争议时，病历还是解决医疗争议、判定法律责任的必备证据。 病历可以反映社会历史各个阶段医疗卫生的发展水平，从一个侧面反映当时的社会面貌。;由此可以看出，书写病历是临床实践中一项十分重要的工作。书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。 ;3.病历书写的原则;(1)书写应按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。 (2)病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔标“取消”字样并签名。;(3)病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 。 (4)病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 ;(5)病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 (6)上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。;(7)病历应当按照规定由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。;(8)病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。 (9)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。一般时间记录年、月、日、时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。; (10)病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确。每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.......页，病程记录第1、2......页等。 (11)各种辅助检查报告单要按规定填写完整，不得空项。在收到患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入病历。;(12)对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。;因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者的委托代理人或近亲属，由患者的委托代理人或近亲属签署知情同意书。 ;5.病历书写的时限要求;病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。 病重患者至少2天记录一次病程记录。 病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录。 ;上级医师（包括主治医师、副主任医师和主任医师