护理文件书写中常见问题及分析 张琳.ppt

护理文件书写中常见问题分析与改进  张琳 护理文件书写质量的优劣，不仅体现了护理人员的技术水平,业务水平.敬业态度,同时也评价一个医院的护理质量和管理水平。特别是新的《医疗事故处理条例》中规定，患者及家属有权复印病历，其中包括护理记录、体温单、医嘱单等。这就充分说明护理病历在医疗护理纠纷中的重要作用。根据我院护理部下发的《护理文件书写基本规范》，抽查2008年6月-12月100份护理病历进行统计分析，存在有以下问题，与大家讨论，以促进我院护理病历书写质量的提高。 一、存在的问题 1、体温单 （1）350以下项目有漏填如：大、小便次数、出入量、入院首次体重、血压等填写不全 ； （2）不能及时、真实地反映患者体温的变化：其中包括首次入院患者、手术后患者及发热患者未按要求绘制； （3）因故外出的患者回病房后未及时补测体温； （4）眉栏各项有错填或漏填； （5）不整洁及涂改现象。 2、医嘱单 （1）医嘱执行时间不准确，机械地签字，对医嘱的内容不了解，未进行医嘱准确性把关； （2）签名不清楚，字迹潦草； （3）输血未经二人签字。 3、护理记录单（包括一般护理记录单与危重护理记录单） （1）护理记录缺乏连贯性 在所抽查的病历中，患者使用何种护理记录单是依据护理级别而定的，而没有按照患者的具体情况去使用护理记录单，使护理工作处于被动。患者在医院内科室之间转入、转出，只是在护理记录单之间进行转换，容易造成护理措施遗漏，班与班之间不认真交接，使得重要护理内容缺项。 （2）首次记录内容繁琐 护士在记录患者的首次护理记录时，未将患者的客观资料真实记录，而是不分主次，主、客观资料混淆不清、造成书写内容冗长、繁琐，给护理工作增加了不必要的负担。 （3） 护理记录缺乏专业性 为了减轻护士的负担或为了护理文件的整齐、美观，随意简化护理记录，将一些专业性的内容进行更改，使得对患者的描述不准确、不应用医学术语，护理人员的专业技术水平无法体现。 （4）护理记录重点不突出 护理记录只是以疾病及生命体征的变化为主，缺乏对患者全面的、整体的情况行记录，只有头痛医头，脚痛医脚，对患者的告知、宣教不能到位，轻描淡写，尤其是手术患者在心理护理及安全措施方面的告知较欠缺；对特殊检查及特殊药物的注意事项未告知或告知不全。 （5）护理记录存在安全隐患 A、涂改、错别字比比皆是； B、重要的检查不记录； C、患者随意外出，护理记录不记录； D、手术护理记录不全面，手术室护士与病房护士交接签字不规范，容易造成互相推诿。 (6)同一患者医疗护理记录不一致 例如：在时间上、某些症状体征的描述上存在不一致，这也是不容忽视的医疗护理纠纷的隐患。 (7)记录不全面 A、护理措施记录不全面不具体 如只写“做好皮肤护理，预防褥疮发生”，而未写多长时间翻身次；其次，把医嘱作为护理措施，而缺乏药物效果和不良的观察，如静脉滴注特殊药物时应向患者交代的注意事项。 B、健康教育记录不全面、不具体，缺乏连续性 如糖尿病病人饮食，而未记录合理配制饮食及饮食的选择种类和自我测血糖的手段。 C、出院指导简单笼统，缺乏预见性，同一种病千篇一律，没有个体差异。 二、原因分析 1、与护士知识缺乏有关 平时不注意理论知识的学习，仅掌握了部分医学基本知识，缺乏心理学、社会学、伦理学和其它人文科学的知识，逻辑思维、判断问题的能力差，知识更新慢，书写护理病历时无章可遁。 2、与护士工作量有关 责任护士管的床位多，工作量大，忙于操作，无暇详细询问病史，着重数量要求，不求质量高低，使护理记录的书写处于被动应付状态；护士又都是女同志，承担多种角色，易造成身心疲惫，使得护理记录敷衍了事。 3、与护士长管理有关 （1）在责任护士人员安排上有论资排辈和轮 转现象，选择责任护士不重视综合素质和业务能力。 （2）护士长对责任护士业务指导不够。 （3）对责任护士护理质量的考核激励机制不健全，如护理病历评比未落实到人，护理病历好坏一个样，未与奖惩制度挂钩等，不同程度地影响了护理病历书写质量。 4、护理人员法制淡薄，对护理病历书写质量重视不够 在医疗护理纠纷日益增多的今天，对护理病历书写中那些环节书写不当易引发纠纷，缺乏遇见性，从思想上对病历书写质量不够重视 . 5、医生与责