手术疼痛药物治疗新理念PPT.pptVIP

阿片类药物只能缓解疼痛症状 抑制痛觉敏化，才能根本镇痛！ 抑制痛觉敏化可以从根本上解除疼痛 影响痛觉敏化的药物 影响药物 1.阿片类药物↑ 2.NSAIDs ↓ 3.NMDA受体拮抗剂↓ 4.α2受体激动剂↓ 电生理学研究已经证实组织损伤能导致脊髓中枢敏化。 兴奋性氨基酸及其受体系统在脊髓中枢痛觉敏化中有重要作用。 兴奋性氨基酸受体 NMDA受体 非NMDA受体 AMPA受体 KA受体 氯胺酮为NMDA受体拮抗剂 可使机械性痛觉过敏反应阈值恢复至 术前水平 NMDA受体拮抗剂对痛觉敏化的影响 Joly等证实，在手术中输注相对大剂量的瑞芬太尼后可触发术后继发性痛觉过敏，而小剂量氯胺酮可起到预防作用。 Guignard等的研究显示，给予氯胺酮可使术中瑞芬太尼的用量和术后吗啡的消耗量降低，并改善疼痛评分。 阿片类药物引起的痛觉过敏 机制与NMDA受体的激活相关 　　研究发现，在术中使用阿片类药物尤其是 短效的瑞芬太尼后，患者苏醒期躁动发生率高， 术后出现痛觉过敏，对镇痛药的需求量明显增加。  Vinik等在志愿者实验中发现，对阿片类药物的镇痛耐受出现在持续输注瑞芬太尼60~90min内。 Angst等发现，在输注瑞芬太尼90min后的30min内，原来存在的皮肤机械性痛觉过敏区域明显扩大。 Hodd等的实验表明，在输注瑞芬太尼后的4h内，由辣椒素所造成的痛觉区域明显扩大。 Koppert等的研究表明，在输注瑞芬太尼后，疼痛和痛觉过敏更加显著。 Joly等的实验表明，术中使用较大剂量的瑞芬太尼会增加术后疼痛和术后48h累积吗啡的消耗量。 非甾体类抗炎药对痛觉敏化的影响 抗痛觉敏化可能与拮抗脊髓兴奋性神经元有关 α2受体激动剂对痛觉敏化的影响 Smith等报道α2受体激动剂可与脊髓后角α2受体结合，减少突触前膜释放P物质和兴奋性氨基酸，降低对兴奋刺激的敏感性，阻断伤害性刺激从脊髓向中枢传递。 Faber等发现右美托咪定浓度依赖性抑制NMDA受体介导的低强度突触后电位和高强度突触后电位，抑制A和C初级传入纤维介导的突触传递，从而发挥抗伤害性刺激作用。 理念五 多元化镇痛 联合使用不同作用机制的药物 采取不同的镇痛措施 评估疼痛强度的“疼痛脸谱” 围手术期疼痛评分与多元化镇痛方案的选择 疼痛评分≤3即轻度疼痛 疼痛评分4~6即中度疼痛 疼痛评分≥7即重度疼痛 NSAIDs 非药物治疗*（心理疏导）等 弱阿片类药物+NSAIDs/+-辅助药物? 非药物治疗等 强阿片类药物 +NSAIDs/+-辅助药物? 非药物治疗等 反复评估； 及时按阶梯调整用药剂量及给药方式； 确定患者保持无痛状态，提高生活质量 中华医学会骨科学分会. 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81 疼痛评估 不同镇痛药物的特点 药物类别 作用机制 适用范围 代表药物 非甾体类抗炎药 (NSAIDs) 抑制前列腺素释放与合成 用于轻、中度疼痛或重度疼痛的协同治疗 选择性环COX-2抑制剂： 塞来昔布、帕瑞昔布等 特点：胃肠道安全性高，不增加出血 非选择性NSAIDs： 双氯芬酸、布洛芬、美洛昔康、氟比洛芬等 特点：胃肠道副作用明显，增加溃疡发生 阿片类镇痛药 作用于中枢或外周的阿片类受体 用于中、重度疼痛 弱阿片类： 可待因、曲马多、布桂嗪等 强阿片类： 吗啡、芬太尼、哌替啶、羟考酮等 特点：镇痛强，无封顶效应，不良反应恶心、呕吐、便秘、嗜睡及过度镇静、呼吸抑制等 抑制COX-2 抑制COX-1 解热、镇痛、抗炎 胃黏膜损害、出血 损害肾脏 均衡抑制COX 骨科手术的争议 Vuolteenaoho等研究认为 PG参与早期对损伤的炎症应答，为骨折提供血供，促进新生血管生产，促进破骨细胞活性和骨吸收，促进新骨生产 COX-2参与机体生理活动，过度抑制可影响心、肾、骨骼等器官，在骨愈合过程中必不可少 特异性COX-2抑制剂由于影响骨愈合使其在骨科使用中受到一定的限制。 AkritopoulosP等给予股骨中断骨折术后小鼠1.06mg/kg帕瑞昔布连续7天, 术后28天及42天骨折愈合率降低,但无统计学差异,提示高剂量短期应用帕瑞昔布对骨折无影响。 Dimmen等在胫骨骨折小鼠术后给与帕瑞昔布连续一周,发现术后第2、3周骨折处的骨密度减少,第6周后的骨密度无明显差异,考虑帕瑞昔布可影响早期骨折愈合,不影响晚期的骨折愈合。 Kelllinsalmi等研究发现帕瑞昔布可以抑制破骨细胞吸收活性,抑制破骨细胞分化,抑制骨组织愈