护理观察与谨慎.pptVIP

由护理临床观察谈“慎重” 在临床观察领域里护士可以起到一般医生所起不到的作用。如果护士能够严密细致地观察患者生命体征及病情变化，可及时发现问题，避免或减少意外情况发生。现将典型病例若干介绍如下： 例1 男，21岁，因鼻息肉，慢性上颌窦炎，行右上颌窦联合根治术加鼻息肉摘除术。术后给予二级护理，当日补液1500ml加红霉素1.2g。手术次日停止输液改为口服红霉素1.5g/d。术后次日晚患者开始发热，T波动在370C——380C之间，给予撤颌面部加压四角绷带。术后第三天取出鼻腔填塞纱条，第五天患者出现腹痛、恶心、非喷射性呕吐。至术后第六天患者头痛，精神欠佳，继而护士发现患者问答虽切题，但意识呈嗜睡状态。 报医生急做腰穿，查脑脊液，并请内外科有关专家会诊，考虑为“化脓性脑膜炎”。经修改抗炎补液治疗方案，并给患者一级护理，患者嗜睡、头痛、呕吐等症状渐缓解。10d后T降至正常，术后42d出院。分析原因：患者在术中因窦内开筛伤及筛板，术后未及时抽取鼻腔填塞纱条，术后未用有效抗菌药物治疗，致颅内逆行感染。该并发症虽然少见，但无论采取何种手术进路均可发生，甚至导致死亡。 讨论：上颌窦根治术、鼻息肉摘除术均为耳鼻喉科常规手术。绝大多数患者能够平稳度过围手术期。但鼻部手术以鼻内筛窦手术/经筛窦进路手术最易引起并发症。临床上有时遇到鼻息肉切除术/颌筛窦开放术一同进行时引起严重并发症，甚或死亡，不能不引为警惕。本文例1术后发生T升高，意识状态的改变及脑膜刺激征提示护士应警惕术后并发颅内感染。该患者系联合根治术加鼻息肉摘除术，手术本身创伤范围大，术后抗生素给药方式改得太早，取出鼻腔填塞纱条超过48 h（晚了，应在24h—48h之内）总之，三因素恰好凑在一起，致患者颅内感染，是为教训。 例2 男，22岁，因慢性鼻炎，慢性上颌窦炎行双侧上颌窦根治术加右中鼻甲切除术加左鼻息肉摘除术。术中顺利。术后给予二级护理，补液1700ml/d，青霉素960万U/d。手术次日患者精神欠佳，即述头痛，但尚可忍受，无恶心呕吐。护士发现患者意识朦胧，急报医生查体见患者颈项强直，双瞳孔直接光反射迟钝。请脑外科会诊，腰穿见脑脊液为血性。CT检查示“左颞叶及基底节区出血”。报病重，改为一级护理。经脱水、止血、抗炎补液等对症措施处理后转入脑外科。距颅内出血14d后行脑血管造影，示左颈内动脉C3段有血管痉挛。考虑患者有先天性左颞叶微血管畸形，因手术创伤，患者不能耐受手术刺激而致畸形血管破出血。经脑外科对症处理，颅内出血19d后出院。 讨论：本文例2术后出现剧烈头痛，颈项强直及明显的意识障碍，经CT检查及脑血管造影证实患者有先天性脑血管发育畸形，因一次手术创伤范围太大，患者不能耐受，致畸形血管破裂发生颅内出血，属于意外。手术治疗后护理观察病情，极为重要。特别是大手术后的病人，由于手术对机体是一种创伤，必然会引起一系列的生理功能变化，因此护士对手术后护理观察病情，在术后早期应视为重点定向观察的对象。 复习：颅内压增高；脑膜刺激征;颅内压增高按发生的速度和程度，临床上可分为急性，亚急性，慢性。 急性颅内压↑：病程发展迅速。原因：出血。症状：①进行性昏迷。②在昏迷的同时病侧瞳孔发生改变（小脑幕裂孔疝）：最先缩小，光反应尚存；继而即较健侧散大，光反应消失。健侧的瞳孔到晚期也呈同样变化。③P在开始有力而缓慢（所谓“压迫脉”）；BP↑，尤其是收缩压。④当颅内压继续↑，发生小脑幕裂孔疝时，T即↑，R加深且开始缓慢。⑤最后发生枕骨大孔疝，引起延髓代偿机能的衰竭，则P转为频速而微弱；BP骤然↓；T亦↓而低于正常；R变慢且浅，常不规则/出现潮式R，随即R停止。 亚急性颅内压↑：病程发展较慢。原因：慢性出血，感染，肿瘤。主要症状：头痛。与急性颅内压↑不同的是：瞳孔的改变一般较意识障碍为早，生命体征的变化在晚期才出现。 慢性颅内压↑：症状往往长时期不明显。原因：缓慢生长的颅内肿瘤/由粘连引起的脑积水。症状：阵发性头痛和呕吐。常发生严重的视神经乳头水肿。但瞳孔改变不常出现。这种“被代偿的颅内压↑”情况往往持续很久。最后可突然发生代偿机能衰竭，以致R停止。 脑膜刺激症：头痛，恶心，呕吐，颈项强直，查体克尼格氏征阳性。 例3 男，50岁，左耳反复流脓十余年，颞骨CT片示左侧中耳乳突炎。听力测试为左耳传导性聋，语言听力下降60dB。行左耳鼓室改良成型术。术中听骨链重建后，患者即时可听到术者的耳语声。术毕返回病房时，卫生员不慎将平车撞到墙壁，患者头部受到轻微震动即感术耳不适。五天后打开术耳包扎换药时，患者发现术耳听力复归术前。数月后复查电测听，术耳听力无提高，宣告听骨链重建手术失败。 讨论：鼓室成型术是耳科临床的一次飞跃性进展，它使过去单纯清除病灶和停止流脓的消