新生儿疑难相关病例讨论PPT.pptx

疑难病例讨论新生儿科刘冬杰病史主诉：窒息复苏后47分钟现病史：患儿系第2胎第1产，胎龄40+2周，胎膜早破6小时，经产道试分娩，母亲出现宫缩乏力，患儿宫内窘迫（胎心慢），剖宫产娩出，出生体重3500克，羊水过少，Ⅲ°污染，出生时阿氏评分1分钟评4分（心率90-100次/分，呼吸1分，肤色1分，肌张力1分，喉反射0分），立即给予清理呼吸道，吸氧，5分钟阿氏评分2分（心率1分，呼吸1分），病史患儿心率持续下降，立即给予气管插管，复苏囊加压给氧，生后10分钟评1分（心率1分），患儿全身皮肤发绀，心音低钝、遥远，无自主呼吸，肌张力低下，继续给予清理呼吸道，自气管内吸出黄绿色胎粪样物质约2ml，持续正压通气，胸外按压，1:10000肾上腺素针2ml气管内滴入，间隔3分钟重复1次，共应用3次，继续持续正压通气，患儿心率逐渐恢复至120-130次/分，肤色稍转红润，仍无自主呼吸，肌张力低下，在气管插管复苏囊加压给氧下由手术室急诊转入我科。病史既往史：无特殊。家族史：父亲27岁，血型B型；母亲24岁，血型B型。家属诉其母亲妊娠期体健，否认孕期用药史，既往人工流产1次，具体不详。否认传染病及遗传病史。辅助检查血常规：白细胞 34.14×10^9/L，红细胞 4.43×10^12/L，血红蛋白 150.00 g/L，血小板 231.00×10^9/L，中性细胞比率 39.90 %，淋巴细胞比率 55.20 %，C反应蛋白 小于8 mg/L。血栓六项：凝血酶原时间 30.30S，PT比值 2.59，PT活动度26.90 %，PT国际标准化比值 2.72，部分凝血酶原时间60.70S，凝血酶时间 30.60S，纤维蛋白原 1.43g/L，D二聚体（比浊法）106.3ug/ml，纤维蛋白降解产物 218.7ug/ml。辅助检查肾功能：尿素5.44mmol/L,肌酐75umol/L,尿酸509umol/L。肝功能：丙氨酸氨基转移酶37 U/L,天门冬氨酸氨基转移酶 143U/L,天冬氨酸氨基转移酶线粒体同工酶24 U/L,γ-谷氨酰基转移酶107 U/L,碱性磷酸酶365U/L,总胆红素22.83umol/L, 直接胆红素5.33umol/L,间接胆红素17.50umol/L,总蛋白 67.5g/L, 白蛋白38.6g/L,球蛋白28.90g/L,白蛋白/球蛋白 1.3。辅助检查心肌酶谱：肌酸激酶 870 U/L, 肌酸激酶同功酶-MB 68 U/L, 乳酸脱氢酶 1108 U/L, 乳酸脱氢酶同工酶1 116 U/L, α-羟丁酸脱氢酶 903 U/L。传染病筛查：乙肝表面抗体 阳性，余均阴性。优生四项：Ⅰ型单纯疱疹病毒IgG 2.92 COI，余均正常。辅助检查心脏彩超：动脉导管未闭（2.0mm）；动脉水平左向右分流。腹部彩超:右肾集合系分离。胸片:胸廓对称，气管居中；双肺纹理稍增重、模糊，双肺肺野透亮度降低，双肺门影不大，心脏大小形态位置未见异常；双侧膈面光整，双侧肋膈角锐利。气管插管影末端约平T3椎体。提示:新生儿肺炎。治疗及病情变化（第1天）入院后给予清理呼吸道，连接呼吸机，呼吸机参数：PIP 18cmH2O,PEEP 5cmH2O,RR 25次/分,FiO2 25%。应用美罗培南抗感染。碳酸氢钠纠正酸中毒。维生素K1预防新生儿出血症。入院2小时复测血糖2.2mmol/L，予10%葡萄糖静脉注射，纠正低血糖，后反复出现低血糖，给予上调静脉营养糖浓度至12.5%，血糖逐渐趋于稳定。治疗及病情变化（第1天）入院后约1小时患儿出现频繁抽搐，表现为四肢节律性抽动，伴皱眉，眨眼，双眼凝视，口唇节律性抽动，给予“苯巴比妥针20mg/kg”静推抗惊厥治疗，同时予以头部低温治疗，下调辐射台温度至34.5度，后患儿抽搐频率较前减少。6:00（入院3小时左右）患儿再次出现抽搐，再次给予“苯巴比妥针10mg/kg” 抗惊厥治疗。治疗及病情变化（第1天）患儿前囟张力逐渐增高，入院6-7小时给予应用白蛋白及呋塞米降颅压治疗。入院12小时，开始予20%甘露醇0.25g/kg静推，与呋塞米交替应用降颅压治疗。入院后患儿心率慢，心音低钝，末梢循环差，予应用多巴胺增强心肌收缩力、改善循环，磷酸肌酸营养心肌治疗。7-12 18:06查电解质：钾 7.58 mmol/L, 钠 113.7 mmol/L, 氯 78.6 mmol/L。钠明显较低，予补充3%氯化钠液纠正低钠血症。治疗及病情变化（第2天）呼吸机治疗下指脉氧不稳定，血气分析：PH7.327 PCO256.8mmHg PO248mmHg HCO329.4mmol/l BE6mmol/l SO285% ，提示呼酸合并代碱，氧分压偏低，上调呼吸机参数：PIP 18cmH2O，PEEP 4cmH2O,RR 40次/分,FiO2 3