消化道大出血护理PPT.ppt

临床表现 一、呕血、黑便 二、失血性周围循环衰竭 三、氮质血症 四、发热 五、血象 1、失血性贫血、正细胞正色素性 2、出血3～4小时以上才出现贫血； 3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止； 4、出血后2～5小时，白细胞可达10～20ⅹ109 /L，血止后2～3天恢复正常； 诊 断 思 路 是上消化道出血吗? 出了多少血? 出血停止了吗? 什么原因引起的出血? 诊 断 一、排除消化道以外的出血因素 1、排除来自呼吸道出血: 大量咯血时, 可吞咽入消化道,而引起呕血或黑便。 2、排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局部检查 3、排除进食引起黑便:如动物血、炭粉、 含铁剂的药物或含铋剂的药物、绿叶蔬菜等 二、早期识别上消出血，及时进行直肠指诊。 诊断的确立 与下消化道出血鉴别 鉴别要点 上消化道出血 下消化道出血 既往史 多曾有溃疡病 多有下腹部疼痛 肝,胆疾患病史 块及排便异常 或有呕血史。 病史或便血史。 出血先兆 上腹部闷胀,疼 中、下腹不适或 痛或绞痛,恶心 下坠, 欲排大便 出血方式 呕血伴柏油样便 便血,无呕血 便血特点 柏油样便,稠或 暗红或鲜红,稀 成形,无血块. 多不成形,大量出 血时可有血块 失血量估计 失血量估计 出血是否停止的判断 1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便； 2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善； 3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高； 4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高； 提示有继续出血或出血尚未停止 出血的病因诊断 1、病史、体格检查、实验室检查 2、胃镜:确诊手段，推荐急诊胃镜检查(24-48hr) 3、X线钡餐：一般在出血停止1周后进行 4、其他:选择性动脉造影、放射性核素显像、 5、剖腹探查 黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血----肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血； 反复规律性腹痛、黑便或呕血----消化性溃疡并出血； 剧烈恶心呕吐后呕出鲜血----食管贲门撕裂症 出血的病因诊断 出血的病因诊断 厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物----胃癌 寒战、发热、黄疸或胆道病史----胆道出血 返回授课内容 治 疗 治 疗 一、一般治疗 二、病情观察 三、补充血容量 四、止血 （一）药物止血 （二）器械止血：三腔二囊管、TIPS、内镜下止血 一般治疗 1、卧床休息、体位、头偏向一侧、保持呼吸道通畅 2、监测血压、脉搏 3、测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾 功能等 病情观察 1、呕血与黑粪情况 2、神志变化、脉搏、血压和呼吸情况 3、肢体是否温暖、皮肤与甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量 4、定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮 5、必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护 补充血容量 1、积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压 2、输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。 3、应尽早输血，以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于90－100g/l。 补充血容量 4、肝硬化病人宜输鲜血，避免诱发肝性脑病； 5、补液量根据失血量决定 6、注意避免因输血输液过多而引起肺水肿；老年病人最好根据中心静脉压调整输液量 1、改变体位出现晕厥,血压下降＞15~20mmHg, 心率上升＞10次/分； 2、收缩压＜90mmHg(或较基础下降25%) 3、Hb＜70g/L或Hct＜25% 紧急输血指征: 止血药物 一、常规止血药 1、孟氏夜：为一碱性硫酸亚铁Fe4(OH)2[(SO4)5]，常用5％溶液作为收敛止血药局部应用，能迅速形成血痂。多内镜下注射，不能口服。 2、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以4～8mg加入生理盐水100ml中，口服、胃管或内镜下注入。 止血药物 3、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入。 4、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩； 5、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用； 6、维生素K1：为肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物质 止血药物 二、抑酸药 1、H2受体拮抗剂 西咪替丁、雷尼替丁、法