病历的书写与质量控制PPT.ppt

20、病重（病危）患者护理记录 指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。 病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。 内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。 记录时间应当具体到分钟。 体温单、病重（病危）患者护理记录质控要点 项目齐全，信息准确 各项数据填写及时，内容客观真实 体现专科护理特点 签名 医、护记录：一致性 * 21、 出院记录 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。 在患者出院后24小时内完成。 内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 出院记录质控要点 入院情况：简明扼要 诊疗经过：简明扼要，重点突出（手术操作时间、方式，主要检查结果，用药情况等） 出院诊断：全面、规范 出院情况全面：具体症状，体征，切口愈合，引流等 出院医嘱：药物（名称，用法，用量、疗程）、复诊时间 注意事项等 治疗延续，满足复诊 * 22、 死亡记录 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录。 在患者死亡后24小时内完成。 内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。 记录死亡时间应当具体到分钟。 出院记录--死亡记录 * 23、死亡病例讨论记录 指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。 手术风险评估表★ 病情评估：医护人员 * 三、 知情同意书   第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。 ----《中华人民共和国侵权责任法》 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 ---- 《病历书写基本规范（2010年版）》 疑难病例讨论质控要点 时间、地点、参加人员等一般项目 简明扼要 各级医师逐级发言，记录具体意见 主持人小结 记录适度 病房疑难病例讨论记录本 * 5、 交（接）班记录 指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。 医师交接班制度 * 交班记录 在交班前由交班医师书写完成， 内容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项、医师签名等 。 * 接班记录 由接班医师于接班后24小时内完成。 内容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、接班诊疗计划、医师签名等。 * 6、转科记录 指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。 包括转出记录和转入记录。 医师不换 * 转出记录 由转出科室医