病历的书写规范与评价标准讲课PPT.ppt

（十一）、术前讨论 中等以上手术； 术前72小时内完成 。 记录每个人的发言内容，不能只记综合意见。 参加手术的医师（术者、助手）必须参加，主持人审阅、修改并签名。 （必要时请麻醉科及护士长参加，提出术中麻醉、术后护理应注意的事项和要求。 重点讨论目前治疗水平的限制，以及各种治疗方案的优缺点及难点，最终选择一种较为适宜的手术方法的理由。） （十二）、术前小结 时间：择期手术24小时内完成；急症手术在术前完成。 病情危急可免写术前小结，但术前小结的内容 要在首次病程记录中体现出来。 手术指征和禁忌症应具体记录。 增加：术前要有手术者查看病人情况。 手术者签字。 内容：简要病情、术前诊断、手术指征（理由）、 拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注 意事项，并记录手术者术前查看患者相关 情况等（76-77页）。 ※注意事项：手术者签名 （十三）、手术记录 指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。 特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名（包括外请专家手术时）。 应当在术后24小时内完成。。 内容（记录最后应有术中切除标本的去向） 手术指导者 注意事项 手术者只能有1人(包括外请专家手术时)。 一台手术需由多个科室、多名手术者完成的，由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。 执业范围： 临床使用的设备类、植入与介入的医疗器械名称及唯一性识别信息应完整记录到病历中-------《医疗器械临床使用安全管理规范》 改变术式或扩大范围-----手术同意书 （十四）、 术后首次病程记录 参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。 内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项、手术情况告知等。 注意： 记录内容应与手术记录一致。 术后病程记录 1、连续记录三天病程：即：术后第一、二、三天（相应 字样）病程记录； 2、要有手术者或主治及以上医师查看病人的记录。 （十五）、手术安全核查记录 指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。 手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。 （十六）、麻醉术前访视记录 指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。 麻醉术前访视可另立单页，（也可在病程中记录）。 （十七）、麻醉记录 指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。 内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。 （十八）、麻醉术后访视记录 指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。 麻醉术后访视可另立单页（也可在病程中记录）。 内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。 患者离开麻醉恢复室 (PACU)后48小时内至少随访一次 。 （十九）、出院记录 指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。 内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名（双签字）等。 一式二份，一份放入病历，一份交于患者。 满足复诊需求。 （二十）、死亡记录 指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。 内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。 死亡原因：导致死亡的直接原因（→呼吸、循环衰竭）。 死亡诊断：死亡前的各种疾病诊断。 死亡原因不能笼统的写：呼吸、循环衰竭 如：急性心肌梗死死因：急性左心衰、心源性 休克、、心律失常 急性脑血管病死因：脑疝、应激性溃疡、消 化道出血、水电解质紊乱 急性白血病死因：颅内出血、感染性休克 （二十一）、死亡病例讨论记录 指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 内容包括讨论日期、主