病案质量与医疗应诉技巧课件PPT.ppt

湖北省医疗机构病历书写规范讲座 手术同意书的主要内容： 5. 患者选择手术治疗，并承担风险。 6. 同意医师实施所述手术方案，同时授权委托医师根据术中病情判断和患者利益，调整手术方案。 知情同意书的基本内容 湖北省医疗机构病历书写规范讲座 手术同意书的主要内容： 7. 授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理的处理。 8. 充分理解医师说明，目前及以后不再对上述问题提出异议。 知情同意书的基本内容 湖北省医疗机构病历书写规范讲座 手术同意书的主要内容： 9. 患者有权拒绝接受手术治疗，但应承担相应后果。 知情同意书的基本内容 湖北省医疗机构病历书写规范讲座 麻醉知情同意书： 1. 告知内容与手术知情同意书的格式相同。 2. 患者有签署拒绝麻醉的权利，此时将停止手术。 知情同意书的基本内容 湖北省医疗机构病历书写规范讲座 如何使用知情同意书 湖北省医疗机构病历书写规范讲座 如何使用知情同意书 知情同意谈话与谁谈？ 患者？ 近亲属？ 其他人？ 湖北省医疗机构病历书写规范讲座 如何使用知情同意书 知情同意谈话与谁谈？ 应当由患者本人签署知情同意书。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字； 患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字（在知情同意书中注明患者病情）； 没有近亲属的，由其关系人签字。 湖北省医疗机构病历书写规范讲座 如何使用知情同意书 知情同意谈话与谁谈？ 为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。但需要在知情同意书中注明患者不能签字的原因和其他签字人不在现场的情况。 湖北省医疗机构病历书写规范讲座 如何使用知情同意书 常规谈话方式： 如系《病历书写基本规范》明确谈话签字人，可直接与责任人谈话。在如实介绍病情，说明拟选检查、治疗方案利弊的前提下，由患方选定检查、治疗方案，并就该方案详细向患方说明可能的利益之处及不良后果，以及防范处理预案（包含替代方案）。应如实解答患者的疑问，最终由患方决定是否接受特殊的检查、治疗方案并承担相应的风险，医患双方签名并注明时间。 湖北省医疗机构病历书写规范讲座 如何使用知情同意书 特殊情况下谈话方式： 如系由于保护性医疗措施，尚不宜直接与患者谈话的，应按《病历书写基本规范》确定的顺序选择谈话对象，若患者为完全民事行为能力者，应要求谈话对象获得患者的书面特别授权委托书。 湖北省医疗机构病历书写规范讲座 如何使用知情同意书 特殊情况下谈话人的选择： （1）患者为无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病人，依次为：①配偶；②父母；③成年子女；④其他近亲属以及关系密切的其他亲属；⑤朋友愿意承担监护责任的人。后者需经精神病人的所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会同意。 湖北省医疗机构病历书写规范讲座 如何使用知情同意书 特殊情况下谈话人的选择： （2）患者为未成年人，其父母是法定代理人。其父母已经死亡或者没有监护能力的，依次为下列人员中有监护能力的人：①祖父母、外祖父母；②兄、姐；③关系密切的其他亲属；④朋友愿意承担监护责任。后者需经该未成年人住所地的居民委员会、村民委员会同意。 * * 病案质量 与 医疗应诉技巧 武汉大学人民医院医疗部 成于珈 湖北省医疗机构病历书写规范讲座 湖北省医疗机构病历书写规范讲座 病案是非常重要的 证 据 湖北省医疗机构病历书写规范讲座 病案中容易引起 争议的内容 湖北省医疗机构病历书写规范讲座 病史 病情的告知 治疗手段的使用 医疗风险及不良后果的告知 患者的权利应遵守的规则 病案中容易引起争议的内容： 湖北省医疗机构病历书写规范讲座 如何使病案成为 有效的证据 湖北省医疗机构病历书写规范讲座 得到法官承认： 病案内容无争议 病案内容曾被患方承认 病案内容无违规 病案成为有效的证据 湖北省医疗机构病历书写规范讲座 得到患方承认： 知情 告知 确认 签字 病案成为有效的证据 湖北省医疗机构病历书写规范讲座 医方行为： 依法执业 真实记录 规范书写 告知签字 病案成为有效的证据 湖北省医疗机构病历书写规范讲座 有何技巧？ 应诉过程中 湖北省医疗机构病历书写规范讲座 应诉技巧？ 审查实体 审查