肝性脑病的护理和查房PPT.ppt

肝性脑病 护理查房 感染科 2015-02-02 一、病史汇报 二、护理计划 三、健康教育 四、相关知识 一、病史汇报一般资料 床号：14床 姓名：祝俊明 性别：男 年龄：59岁 职业：退休教师 入院时间：2015-01-18 10:17 生命体征：T:36℃ ，P:84次/分， R:20次/分，BP:102/64mmHg 二、现病史 患者因发现乙肝表面抗原阳性6年，呕血2小时入院 患者有肝硬化病史6年 1月18日患者以肝硬化并上消化道出血入院 患者于1-19 5:00神志出现呼之不应，双瞳圆形对光反射消失，压眶反射存在，呈浅昏迷状。出现肝性脑病。 三、入院体查 患者入院时神志清楚，慢性病容，查体合作，面色晦暗，贫血貌，自主体位。T:36℃ ，P:84次/分，R:20次/分，BP:102/64mmHg ，1月18日23:00T39.7℃。压疮评分22分，自理能力评分70分，跌倒评分入院清醒时3分，昏迷、烦躁时9分。 辅助检查：暂缺。 相关诊疗计划： 感染科护理常规、一级护理、下病危通知，吸氧、心电监护，止血、抑酸、降温、降血氨、灌肠酸化肠道纠正肝昏迷，护肝、抗感染等治疗。 护理诊断 意识障碍:与血氨升高有关 呕血、黑便：与食管胃底静脉破裂出血有关 体温过高：与感染、脓毒血症有关 有受伤的危险：与意识改变有关 有皮肤完整性受损的危险：与卧床、约束带约束有关 营养失调：与出血引起失血性贫血，低于机体需要量有关 照顾者角色紧张：与患者意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关 护理措施 1、取仰卧位、头偏向一侧保持呼吸道通畅。2、密切观察神志、双侧瞳孔、生命体征。 3、准确记录尿量；严密观察大便的性状、颜色、量；有无继续出血。 4、禁食禁饮，做好口腔护理，高热的护理。 5、加床挡保护，给予约束带约束，陪护24小时专人守护；疾病恢复期，要特别警惕病人单独下床活动，防止跌倒。 6、给病人取舒适卧位，定时翻身、防止压疮发生。保持皮肤干燥、及床单元的清洁。 7、遵医嘱止血、抗感染、补充电解质、纠正贫血，降血氨，补充营养物以满足病人的生理需要量。 8、监测血氨及血离子。 9、理解家属、关心病人，耐心告知家属疾病的相关知识 10、取得家属配合一起完成病人的日常生活护理，预防感染及并发症。 护理评价 1、意识障碍 2、呕血、便血 3、体温过高 4、有受伤的危险 5、有皮肤完整性受损的危险 6、营养失调 7、照顾者角色紧张 正确的护理措施 1、神志清醒，生命体征正常 2、无呕血、便血 3、体温下降 3、所采取的措施有效、安全，无受伤。 4、病人皮肤完好无破损，无并发症 5、已了解该病的相关知识，焦虑减轻。 健康教育 健康指导：1、向病人和家属介绍肝脏疾病和肝性脑病的有关知识，指导其认识肝性脑病的各种诱发因素，并要求病人自觉避免诱发因素，如限制蛋白质的摄入，不滥用对肝脏有损害的药物，保持大便通畅，避免各种感染。2、指导病人按医嘱规定的剂量、用法服药，了解药物的主要不良反应，并定期随访复诊。3、使病人家属了解肝性脑病的早期征象，以便病人发生肝性脑病时能及时被发现，及时得到治疗。协助家属给予病人精神支持和生活照顾，帮助病人及家属树立战胜疾病的信心。 饮食指导：以低盐、低蛋白、高维生素、适量脂肪为原则切忌暴饮暴食及进食生、冷、硬和粗糙刺激性食物。肝性脑病前期时，应禁食高蛋白食物，应以碳水化合物为主，如粥、面条、藕粉等。少量多餐。但应注意禁食蛋白不易过久，随病情改善可给予少量豆浆、牛奶或肉汤、蛋类，同时要密切观察患者神志，监测血氨、电解质、血气等结果。 相关知识 肝性脑病 肝性脑病(HE):过去称肝性昏迷，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，其主要表现是意识障碍、行为异常和昏迷。 病因 肝硬化：病毒性肝炎肝硬化最多见 门体分流术后 重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝病。 原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染 发病机制 至今尚未完全明了 病理生理基础是肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间侧支分流 来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒和清除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。 *