胆道疾病PPT.pptxVIP

胆道疾病刘祖明（主任医师）*一、解剖一、解剖左右肝管、胆囊管、胆总管Hartman袋（又称胆囊壶腹 。常为结石聚集处）。胆囊三角（Calot三角）：胆囊管、肝总管、肝下缘。 内有胆囊A、肝右A。是手术易误伤的区域。。胆总管直径：6-8mm粗，6-8cm长Vater（范特）壶腹：开口于十二指肠乳头。周围有Oddi（奥迪）括约肌（调节总胆管和胰管的排放，防止十二指肠内容物反流）。*肝内胆管（intrahepatic ducts）一级支：肝内部分的左、右肝管二级支：右前支、右后支；左外叶支、 左内叶支三级支：各肝段支【示例】.Calot三角组成包括肝脏下缘、胆囊管和A.副胆管B.胆总管C.肝总管D.右肝管E.左肝管* 胆囊三角(Calot triangle ) 1.十二指肠上段2.十二指肠后段3.胰腺段4.十二指肠壁内段 85%----共同通道（Vater壶腹、oddi括约肌包绕、开口于乳头）15~20%----分别开口 注意1. 阻塞性黄疸不出现尿胆红素阳性。2. 胆囊疾病有的没有症状,可观察随诊。3. 胆绞痛3年为慢性。4. 胆囊结石---梗阻---胆囊炎。互为因果。所有胆道疾病首选检查为B超！*二、胆囊结石（一）临床表现静止性胆囊结石可无症状 胆囊结石的典型临床表现为：胆绞痛（性质重要）原因：结石嵌顿，胆囊排空受阻，压力升高，胆囊强力收缩①典型的发作时间：饱餐、进食油腻食物后或睡眠中改变体位时②疼痛部位：右上腹或上腹部③疼痛性质：绞痛，阵发性、或持续性阵发加重④放射部位：右肩胛或背部⑤伴随症状：恶心、呕吐⑥鉴别胆囊炎和胆囊结石的方法：Murphy征阳性是胆囊炎的特异性表现，单纯的胆结石没有Murphy征阳性 *胆囊结石流行病学特点(三多：常见多发 （5.6%） 中年居多 （40岁 ↑） 女性多见重要提示只要题目告诉你“进油腻食物后加重”就选胆囊结石和胆囊炎。题目中有“右肩部放射”考虑胆囊结石和胆囊炎。题目中有“左肩部放射”考虑冠心病，心绞痛。题目中出现“Murphy阳性”就是指胆囊炎，肝区有叩击痛。Murphy征阳性是胆囊炎的特异性表现，单纯的胆结石没有Murphy征阳性。*（二）诊断 1.病史　反复发作的胆绞痛。　2.查体　上腹压痛，可有程度不同的肌紧张。　3.影像学检查：①B超检查是首选方法，发现结石即可确诊，正确诊断率在96%以上。②口服胆囊造影对诊断有一定帮助，且可了解胆管功能。③CT、MRI价格昂贵，不宜常规使用 注：所有胆道疾病首选的检查方法全都是选B超！*B型超声检查( Ultrasound Test )Ultrasound Test ) 1.诊断胆道结石 2.鉴别黄疸原因 定位 定性 3.诊断其它胆道疾病 4.手术中B超检查优点：无痛苦、无创伤、简便安 全、图象清晰，多次动态观察缺点：不能穿透气体、骨质等（三）手术切除适应证及手术方法1、腹腔镜胆囊切除术：有症状和（或）合并糖尿病、胆囊钙化、胆囊无功能及反复发作胰腺炎者首选腹腔镜胆囊切除术。2、无症状结石一般不需手术，有下列情况可考虑手术： 2类人群：（1）儿童胆囊结石（2）就医不方便的人群。 2种质地：（1）胆囊壁增厚 （2）胆囊钙化或瓷性胆囊 3个数值：（1）结石≥3cm （2）位有囊腔息肉＞1cm（3）发现结石10年以上（歌诀：3个数值就是：“3110”）。 3个合并：（1）合并需开腹的手术 （2）合并糖尿 病 （3）合并心肺功能障碍。*3、手术指征：胆囊无功能 大（3cm）的胆囊结石 胆囊壁钙化 中老年病人，病程长（10年） 有并发症 上腹部手术而胆囊切除不困难 手术时发现胆囊结石 合并糖尿病 儿童胆囊结石 （三）手术切除适应证及手术方法3、 胆囊切除术时，有下列情况应同时行胆总管探查术：（1）术前:病史、临床表现或影像学证实或高度怀疑胆总管有梗阻（2）术中:证实胆总管有病变（3）胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管。4、 腹腔镜胆囊切除术：适用于无手术禁忌证的所有胆囊良性疾病。*胆总管探查指征： 1.有梗阻性黄疸病史 2.有胆绞痛、寒战、发热史 3.术前发现胆总管结石 4.术中扪及胆管结石、蛔虫、肿瘤等 5.术中发现胆总管扩张或管壁增厚 6.胰腺呈慢性炎症，无法排除胆管内病变 7.并发急性胰腺炎或急性胆管炎三、急性胆囊炎（一）病因及发病机理1.约90%～95%的急性胆囊炎发生于胆囊结石病人。当结石引起胆囊管梗阻时，胆汁淤积，细菌繁殖发生感染而致胆囊炎。2.仅约5%～10%为非结石性胆囊炎，是由于胆囊血运障碍、继发胆汁积存合并感染或致病菌自血循环肠道逆行人侵传播引起。 3.急性胆囊炎发作后，可从单纯性炎症进展至化脓性炎症，甚至形成胆囊积脓、坏死、穿孔，导致弥漫性腹膜炎，或引起胆源性肝脓肿或隔下脓肿。注：急性胆囊