重症胰腺炎的抗生PPT.pptVIP

重症胰腺炎的抗生素治疗--困惑与争议 南方医科大学 南方医院重症医学科 陈仲清 急性胰腺炎抗生素治疗理论基础 急性胰腺炎的发病率4.9-73.4/10万 死亡率高达5-10%;死亡原因：局部和全身炎症反 应失控，胰腺坏死、MODS 坏死的胰腺一旦感染，死亡危险高达40% 致病菌多为消化道细菌 细菌通过胆管、十二指肠达到胰管、通过附近肠 管直接 或经淋巴或肠道粘膜屏障破坏后移位引 起坏死的胰腺感染 抗菌素可穿透胰腺组织及周围，但不一定能达到 坏死组织。 消化道去污是为了减少细菌移位 国内外指南一般原则 中国急性胰腺炎诊治指南中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组 2013 抗生素应用： 预防性应用抗生素不能显著降低病死率 非胆源性AP不推荐预防使用抗生素 胆源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP应常规使用抗生素 “降阶梯”策略，选择抗菌谱为针对革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障的药物 推荐方案：碳青霉烯类；青霉素+内酰胺酶抑制剂；三代头孢+抗厌氧菌；喹诺酮+抗厌氧菌，疗程为7?-14d 注意真菌感染的诊断、治疗 胰腺感染性坏死的治疗 American College of Gastroenterology (ACG) recommendations  1.对可疑的感染坏死（入院7-10天胰腺或胰腺外坏死情况加重或无改善）（强推荐，低质量证据） --CT引导下细针穿刺，标本培养和革兰染色明确感染 --经验性使用抗菌素（无CT引导下细针穿刺） 2.对感染坏死，使用能穿透胰腺坏死组织的抗菌素，如碳青霉烯、喹诺酮、甲硝唑（条件推荐，低质量证据） --以减少或避免外科介入 --以减少发病率和死亡率 American Gastroenterological Association (AGA) recommendations 1.通常在发病后7-10天，胰腺无菌坏死患者如 果症状持续或恶化或有感染的证据，应怀疑 胰腺无菌坏死感染 2.如果涉嫌感染行CT引导下细针穿刺，标本行 培养和革兰染色以明确感染 3.根据穿刺的结果行抗菌治疗 4.无菌坏死通常不需要特定的治疗 Acute Pancreatitis Classification Working Group. Classification of acute pancreatitis--2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. 感染性坏死的患者通常需要 静脉抗菌素 坏死组织清除术 Banks PA, Bollen TL,ET AL.?Gut. 2013 Jan;62(1):102-11 预防性抗生素治疗 使用静脉抗生素预防有争议 Frossard JL, Steer ML, Pastor CM. Acute pancreatitis.? Lancet. 2008 Jan 12;371(9607):143-52 Recommendations:推荐 1.IDSA ，SIS（Surg Infect (Larchmt) 2010 Feb;11(1):79??） 在诊断感染之前不建议预防性抗生素治疗重症胰腺炎(IDSA Grade A1) 2.ACG 不推荐无菌性坏死或预防感染性坏死患者预防性使用抗生素(Strong recommendation, Moderate quality of evidence) 3. AGA （Gastroenterology. 2007 May;132(5):2019-21） 数据支持的预防性抗生素效果的不确定且解读困难 如果使用预防性抗生素，应限制于大量胰腺坏死（＞30%）的患者并使用时间≤14天 Recommendations:推荐 4.在微生物和药敏确认之前如使用抗生素，选择： 亚胺培南?500 mg IV q8h for 14 days 美罗培南?1.0 gm IV q8h for 14 days 备用选择： 环丙沙星?400 mg IV q12h + 甲硝唑? 500 mg IV q8h for 14 days Lancet. 2008 Jan 12;371(9607):143-52? Gastroenterology. 2007 May;132(5):2019-21 World J Emerg Surg 2006 Jul 4;1:20 Evidence:争议证据(level 2) 急性坏死性胰腺炎预防性使用抗生素可能不会减少死亡率，但不能排除临床