高水平,不挂钩,透明化的薪金制是公立医院薪酬制度改革的方向[J].PDFVIP

高水平、不挂钩、透明化的薪金制 是公立医院薪酬制度改革的方向 钟东波 建立适应行业特点的公立医院人事薪酬制度是十八届三中全会 确定的深化医改的一项重要任务。如何理解这一改革任务提出的深远 意义？在市场经济条件下公立医院薪酬制度有何特点和要求？如何 建立符合这些特点的薪酬制度？这是深化医改的全局性、战略性问 题。本文希望就此阐发一些个人的思考与体会，以期引发更为深入的 思考，推动更为自觉的实践。 一、薪酬制度在医疗体制中的关键地位 薪酬制度，在多数行业领域中，仅具有管理学上的意义，是人 力资源管理的重要内容。但是，由于医疗行业独特的经济技术特点， 薪酬制度转而成为医疗卫生领域的核心制度安排，具有全局性、战略 性的意义，成为医改的核心环节、关键任务（吉莲•邰蒂，2013）。 医疗服务具有如下特点：一是从要素看，医务人员是最重要的 生产要素，具有不可替代性。在医疗领域，起决定性作用的不是资本、 设备，而是医务人员的临床思维和技术能力。这就决定了在设计激励 机制时，对于医务人员重视要远高于对资本的重视，人力资源的激励 机制至关重要。在绝大多数国家的医院成本结构中，人员费用的比重 1 1 都在 60%以上，有的国家地区甚至达到 80%左右 。二是从结果看，医 疗机构和医疗体系的整体绩效直接受制于甚至决定于医务人员医疗 服务的微观过程2 。一个医疗机构的绩效，一个国家或地区医疗体系 的绩效，都是建立在医务人员每一个医疗服务过程的基础之上，不管 是宏观资源分配的合理性、公平性与可及性，还是医疗服务的适宜性、 安全质量、费用，医患之间的信任与患者的满意度，都直接地受制于 医务人员的微观过程。三是从过程看，医疗服务具有非标准化、个性 化的特点，高度的专业性、高度的不确定性、高度的信息不对称是其 突出特征，难以事先规定，外部的规范、监督、考核往往难以深入发 挥作用，医务人员的目标和内部的激励 自律至关重要。而医务人员的 目标和激励又受到薪酬制度的深刻影响和塑造。可以说，医务人员的 积极性和医疗机构的公益性、医疗体系的公平性、可持续性，都建基 于医务人员薪酬制度之上。 正是因为考虑到薪酬制度的极端重要性，在惜字如金的党的十 八届三中全会决定中，才会第一次将建立适应行业特点的人事薪酬制 度作为深化医改的一项重要任务。这是具有深刻洞察和高远智慧的决 定。进一步的推论，之所以在医疗领域，从国际比较而言，公立医院 和私立非营利性医院广泛存在，成为医疗行业的主要微观主体，其意 义就在于薪酬制度受制于所有制，公立医院和私立非营利医院制度使 1 我国公立医院的人员费用占支出的比例一般在 20-30%之间，远低于国际一般水平。我国香港特区医院管 理局人员支出最高时达到总支出的 80%。 2 英国《金融时报》专栏作家吉莲•邰蒂（Gillian Tett ）认为美国高昂医疗支出的主要原因在于其医生的薪 酬制度中蕴含的激励机制。美国医生多数属于自由执业者，约三分之二的医生采取“按服务收费” (FFS)，与 薪金制和“按人头均摊”的付费制度相比，这种方式可能会激励医生进行可能不必要的、重复的治疗，同 时削弱了医生互相合作或分担成本的动力，从而导致医疗支出的增加。详见吉莲•邰蒂（Gillian Tett，2013 ）。 2 政府和社会可以对于工作于其中的医务人员的薪酬制度进行设计与 干预，以达到与患者利益兼容的目标3 。这为解决医疗领域的所有问 题，包括资源配置、费用控制、质量改进、医患互信等等，奠定了微 观制度基础。再进一步说，如果建立公立医院，又实施类似于营利性 机构的薪酬制度，就患了买椟还珠的毛病，从根本上丢掉了公立医院 的制度优势。这正是在我国发生的事情。 需要加以澄清的，在我国有一个广为流传的误解，即认为医疗 服务收费体现了医务人员的技术劳务价值4 。其实，正确的认识是， 公立医院医疗服务收费体现的是政府对公共医疗服务的补助程度或 者说福利化程度（国际上一般采用成本回收率作为衡量指标），薪酬 水平才是衡量医务人员的技术劳务价值的指标，工资是劳动力的价格