急性脊髓损伤患者的手术治疗.docVIP

精品论文 参考文献 急性脊髓损伤患者的手术治疗 单强 (黑龙江省大庆市人民医院 163316) 【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）30-0260-02 脊髓损伤是一种严重危害人类健康的疾病，多数源于交通伤、坠落伤、暴力或运动伤，其发生率约为20～40／10万。尽管上世纪初Allen等就开始对脊髓损伤开始研究，但直至上世纪80年代，对脊髓损伤的治疗前景仍是悲观的。近二三十年来，随着基础和临床研究的深入，对脊髓损伤有了新的认识。目前认为，大多数急性脊髓损伤为非离断性损伤，表现为挫裂伤、出血、水肿和微循环障碍。损伤程度一方面与脊髓瞬间受力所致的原发损伤程度有关，可产生脊髓震荡、不完全损伤、完全损伤和脊髓横断；另一方面，与脊髓原发损伤后产生的继发性损害有关，这些继发性损害在某种程度上是可以干预。针对继发性损害因素进行治疗是目前脊髓损伤基础和临床研究的热点。 1 临床表现 脊髓损伤，在结构上无论是否完全横断，在急性期都可表现为伤后立即出现损伤水平以下运动，感觉和括约肌功能障碍。因此，在临床上都应注意病人的损伤平面。脊柱骨折的部位可有后突畸形，伴有胸腹脏器伤者，可有休克等表现。 1.1 脊髓震荡　表现为损伤平面以下感觉、运动和括约肌功能不完全神经功能障碍，持续数分钟至数小时后恢复正常。 1.2 脊髓休克　损伤水平以下感觉完全消失，肢体弛缓性瘫痪，尿潴留、大便失禁，各种深浅反射消失。这是损伤水平以下脊髓失去高级中枢控制的结果。一般24小时后开始恢复，如出现反射，但完全度过休克期需2～8周。 1.3 完全损伤　休克期过后，脊髓损伤水平呈下运动神经元损伤表现；而损伤水平以下为上运动神经元损伤表现，肌张力增高、腱反射亢进、出现病理反射、无自主运动、感觉完全消失和括约肌功能障碍。脊髓各节段完全性损伤临床表现如下： (1)上颈段脊髓损伤：四肢瘫痪，由于膈肌和肋问肌瘫痪，可出现呼吸困难、咳嗽无力，死亡率较高。 (2)下颈段脊髓损伤：双上肢表现为下运动神经元瘫痪，肌肉萎缩、腱反射低下，可有麻木，下肢呈痉挛性瘫痪。 (3)胸段脊髓损伤：有明确的感觉障碍平面(脊髓休克后消失)，双下肢呈痉挛性瘫痪，两侧对称。 (4)胸腰段脊髓损伤：感觉障碍在腹股沟的上方和下方，双下肢呈痉挛性瘫痪，膀胱及肛门括约肌失控，大小便失禁。 (5)马尾神经损伤：第3～5腰椎损伤时，造成马尾神经功能障碍大多为不完全性的，双下肢大腿呈弛缓性瘫痪，大小便失禁。 2 诊断 对脊髓损伤，根据损伤病史、体征及局部和神经系统检查，做出正确诊断并不困难。同时应做好全身检查，及时发现休克及胸、腹腔脏器合并损伤，掌握病情变化，作出及时而正确的处理。 2.1 X线平片　应拍正、侧位和双侧斜位片，观察①脊柱的整体对线、排位；②椎体骨折，脱位的类型；③附件有无骨折；④椎间隙有无狭窄和增宽(分别提示椎间盘突出和前纵韧带断裂)。 2.2 脊髓造影　可以发现X线平片不能发现的脊髓压迫因素，可显示蛛网下隙有无梗阻、脊髓受压迫的程度和方向，以及神经根有无受损。 2.3 CT　轴位CT可显示椎管的形态，确定脊髓有无受压及受压的程度，对骨折和椎管狭窄情况提供准确的诊断依据。腰椎穿刺注水溶性造影剂后再行扫描，可清楚地显示突出的椎间盘及脊髓受压移位的情况，当脊髓水肿增粗时，环形蛛网膜下隙可变窄或消失。 3 治疗 3.1 手术适应证：①脊髓不完全损伤，症状进行性加重；②影像学显示椎板骨折，椎管内有碎骨片、椎体后缘突入椎管压迫脊髓；③脊髓损伤功能部分恢复后又停顿；④脊髓损伤伴小关节交锁，经闭合复位失败；⑤腰以下骨折脱位，马尾损伤严重。 3.2 手术禁忌证：①伤势严重有生命危险或合并有颅脑损伤、胸腹脏器伤伴有休克，在休克没有得到纠正之前不宜手术；②X线片、CT等检查无明显骨折脱位压迫、且症状逐渐好转；③当骨折脱位严重超过前后径1／2以上，临床表现为完全截瘫者。 3.3 手术方法：①切开复位和固定：对于不稳定性骨折和脱位、或由于关节交锁行闭合复位困难，需行手术复位；如整复关节交锁仍有困难，可切除上关节突使之复位。脊柱固定方法和材料有多种，以钢丝固定骨折上下方的棘突两侧，此法多用于胸椎或胸椎骨折。亦可采用骨片行椎板融合固定。②椎板切除术：传统上试图用此法来迫使脊髓后移，减缓前方的压迫，结果是无效的。此外广泛切除椎板对中青年病人，术后更增加了脊柱的不稳定性。但遇到下列情况