慢性肾功能衰竭的治疗体会.docVIP

精品论文 参考文献 慢性肾功能衰竭的治疗体会 吴茗 梁海娜 　　（浙江省温州市瑞安市瑞安人民医院中医科 浙江温州 325000） 　　【中图分类号】R692.5 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2015）17-0216-02 　　慢性肾功能衰竭(CRF)既是肾病的功能诊断，亦指各种原发和继发性慢性肾疾病持续进展、肾功能渐进性地不可逆减退，最终出现以代谢废物潴留，水、电解质、酸碱平衡紊乱，肾脏内分泌功能障碍为主要表现的临床综合征。CRF终末期的治疗采用替代疗法（透析、肾移植）以来，生存期及生活质量已有很大的改观，但对CRF的早中期治疗，目前仍缺乏理想办法，首选仍以中西医综合治疗延缓CRF的进程为重要。陈颖异主任医师从事中医临床30余年，对该病的认识深刻，临床疗效显著，现将其经验介绍如下： 　　1.重视饮食控制 　　中医文献对CRF不同病期的表现，如尿浊、水肿、虚劳、关格、溺毒等，都有饮食宜忌以及食疗、药膳的有关记载，如《千金要方》：“大凡水肿难治，愈后特须慎于口味。又复病水，人多嗜不廉，所以此病难愈也”，“莫恣意咸物”，“秋冬暖饮，常食不得至饱，止得免饥而已”，其基本要隶是饮食物宜清淡、易消化，在食品选择上应贯穿“少而精”的原则。现代研究认为，饮食管理是否合适是影响肾功能减退的一个重要因素。因此CRF患者的饮食应以优质低蛋白、低磷为要，必要时加用必需氨基酸等。 　　2.主要病机 　　CRF的病理基础是肾小球硬化、间质纤维化和小管萎缩（即肾纤维化），肾纤维化几乎又是所有肾脏疾病进展到终末期肾病(ESRD)的共同通路。其病理形态学改变包括细胞外基质积聚、球囊粘连、血管袢闭塞、肾疤痕形成等，均是发生于肾脏的微癥积。中医认为癥积一旦形成，有形而坚著不移，治疗十分困难，正如清?林佩琴在其著作《类证治裁》中所说：“癥瘕，亦犹《难经》之积聚而已，第无形之瘕聚，其散易，有形之癥积，其破难”。 “积之成也……不攻去之，丧亡从及矣，然攻之太急，正气转伤。初中末三法，不可不讲也。……盖积之义，日积月累，匪伊朝夕，所以去之，亦当有渐，太急则伤正气”。 　　中医认为癥积缘由正虚及邪郁两途。如张洁古认为“壮人无积，虚人则有之”，“养正则积自除”。肾司开阖，与物质代谢的升降出入息息相关。ESRD是机体处于元阴元阳衰惫的一种状态，从CRF代偿期发展至终末期，多数病例是从气虚、阴虚进入肾的气阴两虚，逐步发展成阴阳两虚。肾虚，正气疲惫，升降出入受碍，必致水湿，痰瘀、浊毒留滞体内，造成因虚致实，虚中夹实的种种征候。因此，益肾、调整阴阳气血是CRF治疗的根本所在。临床上常用黄芪、淫羊藿、冬虫夏草补肾阳；制何首乌、女贞子、旱莲草滋肾阴；黄芪、何首乌、金樱子调整肾的气阴；黄芪、当归或黄芪合四物汤调整肾的气血。癥积的形成还缘于邪郁，其治疗除养正之外，还应化痰消瘀，朱丹溪谓：“大法咸以软之，坚者削之，行气开痰为主”，故用药多加用三棱、莪术、鳖甲、穿山甲、海藻、水蛭等。 　　3.组方用药 　　基于以上理论，创立具有益肾消癥作用的复方积雪草方（黄芪、当归、大黄、桃仁、积雪草）。其由2张古方化裁而成，其中专注于消的有大黄、桃仁、积雪草，即是金匮下瘀血汤加减，由于蟅虫久服可致胃脘不适，故去之，改用临床治疗疤痕疙瘩有良好疗效的积雪草。专注于补的有黄芪、当归，即当归补血汤。方中大黄不仅行瘀，且化痰实，而当归补血汤不仅补血更能助气机之开阖，且利于物质代谢的升降出入。气虚明显者加用太子参或党参等以增强补气之功，兼夹湿热者加用白花蛇舌草、茯苓、黄柏、苍白术、米仁等；瘀血较明显者，加用赤芍、莪术等；水肿较剧者加茯苓、炒米仁、玉米须；腰酸腰痛乏力明显者加桑寄生、炒川断、山萸肉、炒杜仲。并配合院内自制成药尿毒净Ⅰ、Ⅱ号（其主要成分为大黄、活性炭等）通过肠道吸附并排除毒素，有利于改善CRF患者的肾功能水平及生活质量。 　　4.典型病例 　　蔡某，女，58岁，浙江瑞安人。初诊：2009年10月。主诉：体检发现血肌酐升高1周。患者1周前体检查肾功能提示血肌酐升高，为175umol/L，无双下肢水肿，无恶心呕吐，无发热，无小便量少等，平素感头晕，腰酸乏力，赴我院就诊，复查血肌酐182umol/L，尿素氮8.45 umol/L，尿常规示SG：1.025，pro（++），RBC -/HP，WBC -/HP。刻诊：纳可，二便无殊，寐安，舌黯，苔薄，脉细。测血压120/80mmhg。否认肝炎，肺结核等传染病史。西医诊断：慢性肾炎，肾功能不全。中医诊断：溺毒。治拟：益气消癥泻浊。方用：黄芪30g、太子参30g、当归10g、桃仁10g、积雪草30g、制军6g、莪术10g、??参10g、炒杜仲20g、寄生30g（十贴加水煎