慢性肾小球肾炎患者的内科治疗.docVIP

精品论文 参考文献 慢性肾小球肾炎患者的内科治疗 徐野 (黑经江省大庆市120紧急救援中心 163000) 【中图分类号】R692.3+1 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）12-0114-02 慢性肾小球肾炎(简称慢性肾炎)是由不同发病机制，多种病理类型所组成的一组原发性肾小球疾病，以蛋白尿、血尿、水肿、高血压和肾功能不全为其特征，故又称为慢性肾炎综合征。一般起病缓慢，病情迁延，临床表现可轻可重，或时轻时重。病程在一年以上，治疗困难，预后较差，最终导致肾功能衰竭。典型病例以青年男性患者多见。目前多数慢性肾炎的病因尚不清楚，大部分慢性肾炎并非由急性肾炎演变而来。其病理变化通常认为与免疫介导有关，体液免疫(循环免疫复合物和原位免疫复合物)在肾炎发病机制中作用已得到公认，细胞免疫在某些类型肾炎中重要作用也得到肯定。遗传和免疫遗传因素在人体对肾小球肾炎的易感性、疾病的严重性和治疗反应上的重要性，近年来已受到普遍关注。肾小球内血流动力学改变、肾小球系膜基质合成增加、肾内动脉硬化、脂质代谢异常等对慢性肾炎发病有着重要的影响。 1 辅助检查 1.1 尿常规检查：尿蛋白一般在1～3g／d，蛋白尿可呈选择性或非选择性，尿沉渣中常有颗粒管型和透明管型。血尿可轻可重，甚至可完全没有，尿红细胞相差检查以畸形红细胞为主(gt;1万个／ml)。 1.2 肾功能检查：慢性肾炎时的肾功能不全时出现肾小球滤过率(GFR)下降，肌酐清除率(Ccr)降低，血、尿beta;2微球蛋白测定可正常或升高。 2　病理变化 目前认识到慢性肾炎的病理改变主要有以下几种类型。 2.1 系膜增殖肾炎：多数患者为弥漫性系膜增生性肾炎(以IgA沉积为主或IgM、IgG沉积为主)的持续和进展。少数由毛细血管内增生性肾炎发展而来。 2.2 局灶性、节段性肾小球硬化：可为原发的病理类型，也可由其他病理类型如微小病变肾病、系膜增生性肾炎等发展所致。 2.3 膜性肾炎或肾病(Ⅲ、Ⅳ期为主)：往往显示肾小球基底膜的增厚、扭曲，肾小球毛细血管腔受到不同程度的压迫。 2.4 膜增殖性肾炎：具有系膜病变和GBM病变，多数进展较快。 2.5 增生硬化性肾小球肾炎：在各型病变的基础上，系膜基质明显增多，伴部分肾小球硬化(lt;50％)，可以认为是硬化性肾小球肾炎或终末期固缩肾的前期。 3 治疗 3.1 治疗原则 慢性肾炎的治疗目的为改善症状，延缓肾功能衰竭，常用方法有控制血压，降低蛋白尿，纠正高脂血症及血液黏滞性过高，必要时再选用免疫抑制药。 3.2 治疗方法 (1)一般治疗 ①注意休息：一般需休息2～3个月，直至症状消失。 ②饮食治疗：轻证患者，无明显水肿、高血压和肾功能不全者，不必限制饮食，有水肿和高血压者，应限制食盐，每日食盐限量以3～5g为宜，重度水肿者控制在1～2g，待水肿消退，盐量应逐渐增加；限制液体入量，不超过1000～1500ml／d；如肾功能正常，蛋白质入量以1.5g／(kgbull;d)为宜，如出现氮质血症时，每日限制在40g左右。 (2)对症处理 ①控制血压：降低血压达120／75mmHg以下，对肾功能损害的进展有保护作用。首选血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)为一线药物，因为它有扩张出球小动脉的作用，可降低肾小球毛细血管内的压力，从而在一定程度上能延缓肾衰的发生，该药对肾素依赖型高血压疗效尤其良好。而ARB是一个新的更为有效的药物。此外，钙离子拮抗药如硝苯地平、尼卡地平等治疗高血压和延缓肾功能恶化有较为肯定的疗效；血管紧张素Ⅱ受体拮抗药如缬沙坦、氯沙坦；beta;受体阻滞药如美托洛尔等可选择使用。 ②降低蛋白尿：尿蛋白如gt;2个“+”者，可加速肾脏损害的进展，降低蛋白尿对延缓肾脏损害有重要意义。血管紧张素转化酶抑制药和血管紧张素Ⅱ受体拮抗药不仅降低系统高血压，尚能改善肾小球血流动力学及抑制肾内细胞因子和炎症介质，减轻蛋白尿。 ③纠正高脂血症及血液黏滞性过高：纠正高脂血症，可延缓或减轻肾功能进一步受损，常用降脂药有羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制药，如氟伐他汀、普伐他汀等；苯氧乙酸类，如非诺贝特。抗血液黏滞性过高的常用药有双嘧达莫、肝素、尿激酶、低分子肝素。 ④免疫抑制剂使用：应根据肾功能、双肾体积和肾病理类型而决定是否使用，如肾脏已缩小，血肌酐持续在354mu;mol／L以上则避免使