慢性肾衰竭患者的药物治疗.docVIP

精品论文 参考文献 慢性肾衰竭患者的药物治疗 郭丽娟 （呼伦贝尔市人民医院肾内科　021008） 【中图分类号】R692.5 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）24-0202-01 慢性肾衰竭(CRF)是一组临床综合征，是所有原发、继发性肾脏病的终末期表现，也称终末期肾病(ESRD)。由于肾脏有强大的贮备能力，当肾小球滤过率(GFR)减少至正常的50％～80％时，患者还可以无任何临床症状，血肌酐保持正常。而且CRF发生在各种慢性肾脏病的基础上，进展缓慢而持续，机体有足够时间进行代偿。因此，当病人就诊，如有明显的慢性肾衰症状和体征时，则多半已进入衰竭期或尿毒症期了。 1　辅助检查 1.1 尿液检查：尿比重及尿渗透压降低，可表现为等渗尿。镜下血尿常见，为大小不等的畸形红细胞。尿蛋白量随原发病和尿量多少而不同，通常为+～++，但肾脏疾病活动时可超过++++。尿沉渣检查可有上皮细胞和颗粒管型，如能发现蜡样管型，则有助于慢性肾衰竭的诊断。 1.2 血常规：慢性肾衰竭病人多伴有肾性贫血，为正细胞正色素性贫血，如出现小细胞或大细胞性贫血提示合并铁、叶酸或维生素B12缺乏。白细胞总数多正常，血小板可出现轻度下降。 1.3 血液生化检查：血浆肌酐和尿素氮升高，Crgt;133mu;mol／L或BUNgt;7.1mmol／L。代谢性酸中毒，CO2结合力常小于20mmol／L。可伴有钾、钠代谢紊乱，低钙、高磷血症及血PTH升高。 2　药物洽疗 2.1 饮食治疗　限制蛋白质摄入不但能减少含氮废物的产生，使血尿素氮水平下降，还有利于降低血磷、减轻酸中毒、减少肾小球内“三高”现象。每天给予0.6g／kg的蛋白质可满足机体生理的基本需要，一般不致于发生营养不良。其中50％～60％的蛋白质应该是富含必需氨基酸的蛋白质(即高生物价优质蛋白)，如鸡蛋、鱼、瘦肉和牛奶等。少食富含植物蛋白的食物如花生、黄豆及豆制品等，因其所含非必需氨酸较多，不能被机体有效利用合成蛋白质。 在限制蛋白饮食同时，应保证摄入足够的热量特别是糖类和脂肪。这样能减少体内蛋白质的分解，使低蛋白饮食的氮得到充分利用(合成代谢)。 热量每天至少需125.6kJ／kg(30kcal／kg)，可适当多食植物油和糖，以及富含淀粉的食物如甜薯、芋头、马铃薯、苹果、马蹄粉、怀山药粉、莲藕粉等。食物应富含B族维生素、维生素C和叶酸。 由于CRF患者对钠、钾调节能力有限，可表现为盐负荷过重或低钾、低钠，饮食中必须加以考虑。水肿、高血压和少尿者要限制食盐摄入，高钾者限制柑橘、马铃薯、香蕉等含钾食物的摄取。 2.2 必需氨基酸(EAA)治疗　当GFR％10ml／min时，如病人不能接受透析，则要将每日蛋白质摄入量减至0.4g／kg，这样可进一步降低含氮代谢产物，保护残存肾功能。但由于摄入蛋白质太少，如超过3周，必然会发生营养不良。因此，必须加用必需氨基酸或alpha;-酮酸制剂，才能使患者长期维持较好的营养状态。alpha;-酮酸本身不含氮，在合成蛋白质过程中，可以利用血中的一部分尿素氮，惟价格较贵。一般EAA用量为每日0.1～0.2g／kg，分3次餐中口服。 2.3 水、电解质和酸碱平衡失调　有水肿者，应限制钠和水的摄入，必要时可用呋塞米20mg/次，3／d。如有稀释性低钠血症，则需严格限制水的摄入，以不超过前一天的尿量加500ml为宜。如果钠、水潴留严重，对常规治疗无效，应考虑进行透析治疗。高钾血症如仅为轻、中度升高，应首先纠正引起高血钾的原因如酸中毒，药物(螺内酯、含钾药物、ACEI制剂)等，并限制饮食钾的摄入。如果血钾gt;6.5mmol／L，或出现心电图改变，甚至肌无力、肢体麻木感，则必须紧急处理。详见急性肾衰竭。代谢性酸中毒在CRF中很常见，一般并不严重，口服碳酸氢钠1～2g，3／d，可满足人体基本需要。如果二氧化碳结合力低于13.5mmol／L，尤其伴有昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱。方法同急性肾衰。慢性肾衰竭应早期防治高磷血症，可使用肠道磷结合药，如进餐时口服碳酸钙或醋酸钙制剂。如血磷正常、血钙偏低或有继发性甲状旁腺功能亢进者，常规补钙的同时应给予骨化三醇，一般0.25～0.5mu;g／d。 3 预后及病人教育 患者必须定期随访以便对病情发展进行监护。就诊的频度应按病情决定，如有无高血压、心功能衰竭及残余肾功能恶化的速度等。所有的患者至少需每3个月就诊1次，就诊时需详细体检，同时作必要的实验室检查如血常规、尿常规、血尿素氮、肌酐浓度以及电解质情况等。 必