肾移植病人中的药学监护实践研究.pdfVIP

肾移植病人中的药学监护实践 余自成 王祥慧 徐达 蔡卫民 上海第二医科大学瑞金医院药剂科 上海200025 对于大多数慢性或终末期肾衰 ESRF 病人 肾移植手术是首选的肾置换治疗方法 肾移植术 后大多数病人能够像正常人一样地工作和生活 有很好的生活质量 但是 肾移植术不同于其它外科 手术 肾移植受体在移植术后需要终身使用免疫抑制药物 这些药物治疗范围窄 安全合理用药极为 重要 另外 肾移植术后存在有各种并发症和各种危险因素 使得药物治疗更加复杂化 药学监护 (pharmaceutical care)是医院药学服务的一种全新模式 肾移植病人作为一个特殊的病人群体 药物消 费品种及数量多 用药复杂 更为重要的是 肾移植物及病人的存活明显依赖于合理的药物治疗 药 [1] 师直接参与病人术后合理用药可以提高肾移植病人的健康水平 我院临床药师根据实际情况 选择 在肾移植病人中开展药学监护试点工作 现将有关工作情况进行简要介绍 1 在肾移植病人中开展药学监护工作的必要性 肾移植病人是一个特殊的病人群体 病人移植术后用药复杂 药师直接参与药物治疗具有特别的 重要性 首先 肾移植作为目前治疗终末期肾病 ESRD 最有效的方法 肾移植物及病人的存活明 显依赖于病人术后护理 特别是药物治疗 其次 肾移植术不同于其它外科手术 肾移植受体在移植 术后需要终身使用免疫抑制药物 而这些免疫抑制药物的治疗范围窄 需要个体化用药 合理使用药 物使肾移植受体处于最佳的免疫抑制状态对于移植肾功能 移植肾和移植受体的长期存活至关重要 第三 肾移植术后存在多种危险因素影响移植肾和受体的长期存活 最主要的危险因素是各种类型的 排斥反应 超急性 急性 慢性 和感染 细菌 真菌和病毒感染 药物治疗复杂 第四 肾移植 术后并发症较多 如心血管并发症 高血压 高血糖 高血脂 感染 恶性肿瘤等 需要进行合理 药物治疗 第五 肾移植术后免疫抑制药物使用和处理各种并发症的药物使用复杂 药物相互作用尤 为常见 第六 病人对药物治疗方案的理解和对治疗的顺从性对于移植肾功能 移植肾和移植受体的 长期存活至关重要 2 肾移植病人中药学监护实践标准 我们在肾移植病人中开展药学监护试点工作 为促使此项工作的顺利实施 首先制定了在肾移植 病人中开展药学监护工作的实践标准 实践标准中对移植术后的治疗风险 治疗目标和监测指标等明 确加以说明 通过与临床肾移植专家的交流 了解病人移植术后的各种潜在风险 如免疫抑制剂环孢 霉素 CsA 的肝肾毒性 霉酚酸酯 MMF 骨髓毒性 他克莫司 FK506 的神经毒性等 术后各 种类 型排斥反应及影响因素 长期使用免疫抑制剂可能导致出现的心血管疾病(高血压 高血脂 高 血糖) 感染和恶性肿瘤等并发症 确定病人移植术后的预期目标 病人移植术后总体情况稳定如移 植肾功能正常 血压 血糖等得到较好控制 无感染情况发生等 了解各种免疫抑制剂的理想药物浓 度 器官排斥反应的临床表现 确定能够反映移植肾功能和病人总体情况的监测指标 观察病人用药 后出现的不良反应, 监测LFTs BUN 血清肌酐 血清电解质 血压 血脂 血糖 全血细胞计数 以及病人依从性 3 在肾移植病人中开展药学监护工作的主要内容 在肾移植病人中开展药学监护工作的主要内容归纳起来包括以下几个方面 第一 评估病人用药 方案 及时发现 解决和预防药物治疗相关的问题 重点注意文献[2]中归纳总结的药物治疗中常见 十个方面问题 第二 参与查房 和医师一起进行病例分析和讨论 第三 提供药动学咨询和建议(如 测定环孢霉素浓度的正确采血时间 霉酚酸酯给药方案的修改 浓度依赖型和时间依赖型抗生素的不 同给药方案等) 第四 病人用药教育 内容包括保证药物治疗顺从性的必要性 免疫抑制药物治疗 的非顺从性可能会导致移植物排异 是移植术后治疗过程中的主要不利因素 教育病人对此加以注意 国外有随机化对照试验评价药师提供的临床药学服务对肾移植病人使用免疫抑制药物顺从性产生的 影响 结果认为临床药师参与移植术后病人的治疗可以提高药物治疗的顺从性 改善病人治疗结果[3] 病人用药教育的内容另外包括影响治疗的药物 药物相互作用 食物 药物相互作用等 第五 向医 生 护士 病人及其家属提供用药相关咨询服务;v 第六 监