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门诊病历与处方书写规范 概念 患者 医疗机构门（急）诊就医 医务人员书写 记录诊疗经过：包括病史、体格检查、理化检查、诊断及处理意见等 基本内容 门诊病历首页（门诊手册封面） 病历记录 化验单（检验报告） 医学影象学检查资料 基本要求 客观、真实、准确、及时、完整 应当使用蓝黑墨水、碳素墨水 不可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 具体要求 实习生、试用期人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅并签名 使用中文、医学术语 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 书写过程中出现错字，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字和时间。 门诊病历的管理 医疗机构中建立了门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管，保存期不少于15年 没有建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责自行保管，复诊时应由患者提供。 门急诊病历格式与说明 “就诊须知”内容说明 实名就诊 病历保管 特殊检查（治疗）或者门（急）诊手术签字手续 患者权利 （一）门急诊病历重点要求 1、一般项目 2、病史采集 3、体格检查 4、辅助检查 首页内容说明 患者基本情况： 患者填写 近亲属填写 接诊医师填写 新过敏药物：应增补于药物过敏史一栏，注明时间并签名 患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。 急诊病历书写要求 就诊时间应具体到分钟 在抢救结束后6小时内据实补记，但须注明 须区分记录时间与抢救时间 辅助检查结果记录 医院名称 检查时间 项目 检查编号（如CT、病理检查） 结果 有无报告单 初步诊断意见 指医师根据患者病史，体检结果，原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断 初步诊断应当按规范书写诊断病名 不用症状代替诊断 若诊断难于肯定，可在病名后加“？”符号，尽量避免用“待查”、“待诊”字样 治疗意见 指医师根据患者病史，体检结果，诊疗经过，及所做初步诊断，决定需进行的检查、治疗 要详细记述处理意见，所用药物要写明剂型、剂量和用法。每种药物或疗法各写一行。对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复诊要求。 签名 签全名 书写工整 字迹清晰 试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名方可生效 5、观察记录 医师 护士 续页内容说明 首诊记录 复诊记录 首诊记录 主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。首诊记录指患者所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊，基本内容同首页记录。 复诊记录 指患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者多次就诊记录 可在同一专科或者不同专科就诊 记录中应概括此前诊治的经过及疗效 复诊记录 *同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化，药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发现的体征。诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变者则需写诊断。对拟诊患者，经三次复诊后，尽可能作出明确诊断。 *护理文书：病历由医疗机构保管的，护理记录单列，见护理文书格式相应规定。病历由患者自行保管的，护理记录在门（急）诊病历续页中书写，在记录时间后注明“护理观察记录”，只记录客观内容，观察护士签名。 特殊检查、特殊治疗 是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动： 有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗； 由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗； 临床试验性检查和治疗； 收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。 告知、签字 书写在病历上 格式化的知情同意书 登记问题 *知情同意书可直接书写在病历首页治疗意见栏或续页上，如有格式化的知情同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白处。在知情同意书下方的续页中记录“已与患者谈话，并征得同意”或“已与患者谈话，拒绝行××检查（或治疗）”，然后书写处理意见。同时应在特殊检查、治疗或手术登记本上登记。 *留观记录应在门（急）诊病历续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由护士或医师书写。 抢救记录 对急诊抢救患者应随时记录抢救情况 抢救日期与时间 病情变化 相应的抢