病历的规范与管理（119页）.ppt

病历书写规范 结合查房反映的问题 门诊登记本 对没有要求要门诊病历的进行登记 内容：姓名、性别、年龄、主诉、阳性体征、已有的检查结果、诊断、处理措施、不守医嘱事项（要求患者签字） 病历的管理 一、住院病历排列顺序 1.体温单(逆序)。 2.医嘱单(医嘱执行单、长期医嘱单、临时医嘱单)(逆序)。 3.入院病历或入院记录、新生儿病例记录(顺序)。 4.病程记录(包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师及行政查房记录、转出入记录、阶段小结、交接班记录、围产期检查记录、婴儿分娩记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录,术后病程记录、抢救记录、特殊诊疗记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、出院小结、死亡记录、死亡讨论记录等)(顺序)。 *5.院前急救病情告知书、患者入院告知书、患者授权委托书、常规医疗同意书、入住急救室告知书、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书。 住院病历排列顺序 6.特殊诊疗同意书,手术相关文书(包括术前小结单、手术审批申请单、手术知情同意书、麻醉知情同意书、麻醉记录单、手术记录单、手术护理记录单、术中医嘱执行情况、手术患者访视单),特殊治疗记录单、*科研统计表等(顺序)。 7. 输血申请单、输血治疗同意书、输血记录单、输血不良反应单(顺序)。 8.会诊申请单(院内、院外专家)(逆序)。 *9.住院病人外出请假申请单、拒绝医疗同意书、自动出院或转院同意书、尸检意见书。 10.特殊检查报告单(包括尸检报告单、镜检或病理报告、同位素、MRI、CT、X线、B超、心电图等)(分类逆序)。 住院病历排列顺序 11.检验报告单(逆序)。 12.临床护理记录单(危重患者护理记录单、一般患者护理记录单、婴儿护理记录单)(逆序、近期三天置于病历最前面)。 13.护理病历或护理计划书(顺序)。 14.护理病历入院评估表、住院病人健康指导表。 *15.（重整前的）长期医嘱单、（三页以上的）临时医嘱单(逆序)。 *16.（三周以上的）体温单（逆序）。 17.病历首页。 *18.医院感染调查表、住院病历质量评定表。 住院病历排列顺序 19.门诊病历、以往住院病历或外院病情介绍。 *20.（重整前的）医嘱执行单、手术收费单(顺序)。 21.住院证。 *22.工伤社保或医保相关文书(包括工伤事故首诊转诊医疗报告表,职工工伤医疗告知书,旧伤复发治疗申请表,特殊用药、检查、治疗申请审批表,转诊转院申请审批表等)(顺序)。 转科病历的排序 二、转科病历 转出科的转出记录、入院病历或入院记录、病程记录顺序后推,排于转入科转入记录、病程记录、手术记录等各项记录之后。 其他各项,按住院病历排列。 出院病历的排序 三、出院病历 1.病历首页。 2.出院记录单(或死亡记录单及死亡病例讨论记录单)。 3.入院病历或入院记录、新生儿病例记录。 4.病程记录。 *5.院前急救病情告知书、患者入院告知书、患者授权委托书、常规医疗同意书、入住急救室告知书、特殊用药或自费药品及医用器材使用知情同意书。 6.特殊诊疗同意书、手术相关文书、特殊治疗记录单、*科研统计表等(顺序)。 7.输血申请单、输血治疗同意书、输血记录单、输血不良反应单(顺序)。 出院病历的排序 8.会诊申请单(顺序)。 *9.住院病人外出请假申请单、拒绝医疗同意书、自动出院或转院同意书、尸检意见书。 10.护理病历或护理计划书(顺序)。 11.护理病历入院评估表、住院病人健康指导表。 12.临床护理记录单(危重患者护理记录单、一般患者护理记录单、婴儿护理记录单)(顺序)。 13.特殊检查报告单(分类顺序)。 14.检验报告单(顺序)。 15.医嘱单(长期医嘱单、临时医嘱单)(顺序)。 16.体温单(顺序)。 出院病历的排序 *17.医院感染调查表、住院病历质量评定表。 18.以往住院病历。 19.死亡病人的门诊病历。 *按上述顺序排列后,应复查每页一般项目是否填全;遗漏的应补填。再依次在每页用纸(包括首页)的右上角编号,并用红色笔将总页数填写在病历首页的左上角处。经上级医师及科主任审核签字后送病案室存档。 医院病历复印规定 根据卫生部《医疗机构病历管理规定》，所有由医院保管的病历一律不能外借，但可按规定复印病历。本院病历复印规定如下： 一、病人复印病历应提供相关材料并经医务处审批，在申请人在场的情况下，到本院病案室复印，并加盖病历资料复印证明专用章。 二、受理病历复印的时间：出院病人的住院病历的复印在病历完成时限结束时开始受理，归档后由病案室负责办理。病人住院期间或归档前需复印病历的，应当由病区指定专门人员负责陪同复印。 三、允许复印的病历资料包括：门（急）诊病历；住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告单）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书