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第九节 恶心与呕吐 郑祖平 一、概述 恶心、呕吐是临床常见的症状。恶心为上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，可伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低及心动过缓等，常为呕吐的前奏，恶心后随之呕吐，但也可仅有恶心而无呕吐，或仅有呕吐而无恶心。呕吐是胃或部分小肠的内容物，经食管、口腔而排出体外的现象。二者均为复杂的反射动作，可由多种原因引起。 二、病因 引起恶心与呕吐的病因很多，按发病机制可归纳为下列几类： 1．胃、肠源性呕吐 2．反射性呕吐 3．中枢性呕吐 1．胃、肠源性呕吐 (1)胃、十二指肠疾病 急慢性胃肠炎、消化性溃疡、急性胃扩张或幽门梗阻、十二指肠雍滞等。 (2)肠道疾病 急性阑尾炎、各型肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜等。 2．反射性呕吐 (1)咽部受到刺激 如吸烟、剧咳、鼻咽部炎症或溢脓等。 (2)肝胆胰疾病 急性肝炎、肝硬化、肝淤血、急慢性胆囊炎或胰腺炎等。 (3)腹膜及肠系膜疾病 如急性腹膜炎。 (4)其他疾病 如肾输尿管结石、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、异位妊娠破裂等。心肌梗死、心力衰竭、内耳迷路病变、青光眼、屈光不正等亦可出现恶心、呕吐。 3．中枢性呕吐 (1)颅内感染 如各种脑炎、脑膜炎。 (2)脑血管疾病 如脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病及偏头痛等。 (3)颅脑损伤 如脑挫裂伤或颅内血肿。 (4)癫痫 特别是持续状态。 (5)其他疾病 如可能因尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒或低血糖引起脑水肿、颅压升高等而致呕吐。 (6)药物 如抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡等可因兴奋呕吐中枢而致呕吐。 三、临床表现 2．呕吐与进食的关系 餐后近期呕吐，特别是集体发病者，多由食物中毒所致；餐后即刻呕吐，可能为精神性呕吐；餐后1小时以上呕吐称延迟性呕吐，提示胃张力下降或胃排空延迟；餐后较久或进餐后呕吐，见于幽门梗阻。 。 三、临床表现 3．呕吐的特点 精神性或颅内高压性呕吐，恶心很轻或缺如，后者以喷射状呕吐为其特点。 三、临床表现 4．呕吐物的性质 带发酵、腐败气味提示胃潴留；带粪臭味提示低位小肠梗阻；不含胆汁说明梗阻平面多在十二指肠乳头以上，含多量胆汁则提示在此平面以下；含有大量酸性液体者多有胃泌素瘤或十二指肠溃疡，无酸味者可能为贲门狭窄或贲门失弛缓症所致。 四、伴随症状 1.伴腹痛、腹泻者多见于急性胃肠炎或细菌性食物中毒、霍乱、副霍乱和各种原因的急性中毒。 2.伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸者应考虑胆囊炎或胆石症。 3.伴头痛及喷射性呕吐者常见于颅内高压症或青光眼。 4.伴眩晕、眼球震颤者，见于前庭器官疾病。 5.应用某些药物如抗菌药物与抗癌药物等，则呕吐可能与药物副作用有关。 6.已婚育龄妇女，且呕吐在早晨者应注意早孕。 模拟测试题 1.呕吐物有粪臭见于 Ａ.幽门梗阻　　 Ｂ.肠梗阻　Ｃ.贲门黏膜撕裂综合征 Ｄ.腹膜炎　　　 Ｅ.急性胰腺炎 2.呕吐伴眩晕、眼球震颤者，应考虑 Ａ.急性胃炎　　　Ｂ.急性胆囊炎　　Ｃ.前庭器官疾 Ｄ.脑炎　Ｅ.脑出血 3.恶心伴随症状的临床意义下列哪项正确 Ａ.腹泻-十二指肠淤滞  Ｂ.呕吐物量大且有粪臭-幽门梗阻 Ｃ.眩晕-梅尼埃综合征Ｄ.右上腹痛及发热-食物中毒 E 头痛及喷射性呕吐-基底动脉供血不全 模拟测试题 4.女，28岁，间歇性上腹痛3年，近日腹痛变为胀痛，伴有呕吐，呕吐物量多，为隔餐食物。体检上腹部有振水音，转动体位症状不能缓解。最可能的诊断是 Ａ.良性十二指肠淤滞症           Ｂ.消化性溃疡合并幽门梗阻 Ｃ.胃黏膜脱垂症      Ｄ.胃癌     Ｅ.胃下垂 5.女性，25岁，平素健康。于活动时突然出现剧烈头痛、呕吐，并出现全身抽搐一次。查体：神志清楚，无肢体运动功能障碍，脑膜刺激征阳性。最可能的诊断是 Ａ.脑出血 Ｂ.脑干出血 Ｃ.癫痫大发作 Ｄ.蛛网膜下腔出血 Ｅ.流行性脑脊髓膜炎