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肾衰诊断思路 肾衰 急性肾衰 慢性肾衰 慢性肾衰急性加重 肾前性 肾性 肾后性 肾小球性 肾小管性 肾间质性 肾血管性 肾衰的诊断思路 绍兴市中心医院 肾内科 单薇 201604 慢性肾脏病定义分期表现 2 1 研究法 3 预期研究成果 4 急性肾损伤定义及特点 肾 衰 诊 断 思 路 病 例 讨 论 慢性肾脏病的定义 1. 肾损害≥3个月，有或无肾小球滤过率（GFR）降低。 肾损害系指肾脏的结构或功能异常，表现为下列之一： （1）肾脏病理形态学异常； （2）具备肾损害的指标 ，包括血、尿成分异常或肾 脏影像学检查异常。 2.GFR＜60ml/min.1.73㎡≥3个月，有或无肾损害表现 慢性肾脏病的分期标准 第1 期 GFR≥90ml/min.1.73㎡ 第2 期 GFR 60-89ml/min.1.73㎡ 第3 期 GFR 30-59ml/min.1.73㎡ 第4 期 GFR 15-29ml/min.1.73㎡ 第5 期 GFR ＜15ml/min.1.73㎡或透析 肌肉骨骼系统 肾性骨病 生长迟缓 心血管系统 高血压 心力衰竭 心包炎 内分泌系统 甲旁亢，垂体-性腺功能失调 神经系统 头痛、头昏、 烦燥不安、抑郁、 嗜睡甚至昏迷， 周围神经病变 呼吸系统 库氏呼吸，氨臭， 纤维性胸膜炎， 肺水肿 代谢 葡萄糖耐量降低， 负氮平衡， 高脂血症，代酸 消化系统 食欲不振、厌食、 恶心、呕吐 腹泻，溃疡性炎症 皮肤 瘙痒、干燥、尿素霜 血液和免疫 贫血 出血倾向 易感染 慢性肾衰表现 临床表现 急性肾损伤（AKI） 急性肾损伤定义 不超过3个月的肾脏功能或结构方面的异常，包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常。 急性肾损伤诊断标准 肾功能在48小时内突然减退，血清肌酐绝对值升高≥0.3mg/dl(26.5umol/l), 或7天内血清肌酐增至1.5倍基础值， 或尿量＜0.5ml/(kg.h),持续时间大于 6小时。 广义急性肾衰竭： ①肾前性 ②肾性 ③肾后性 狭义急性肾衰竭： 急性肾小管坏死 （ ATN ） 急性肾损伤分类 肾前性急性肾衰的原因 （1）血容量的不足： 肝肾综合征,呕吐，腹泻，大出血 （2）心排量降低: 心衰 （3）全身血管扩张 （4）肾动脉收缩 （5）肾自主调节反应受损 肾前性急性肾衰的临床特点 ① 病史：具有导致肾脏缺血的明确病因（ 如脱水、失血、休克、严重心衰、肝衰或严重肾病综合征等）。 ② 尿：尿量减少，尿钠20 mmol/L ，尿比重＞1.020，尿渗透压＞500mosm/L。 ③ 肾功能：SCr及BUN增高， 且二者增高不成比例， BUN 增高更明显 （当二者均以 ｍｇ／ｄｌ 做单位时， SCr与 BUN 的比值＞20）。 无肾实质损害，为功能性肾衰，去除病因，肾功能迅速恢复。 尿比重 尿比重是指在4摄氏度下与同体积的水的重量之比。尿比重高低由尿液中溶解的溶质的分子量、摩尔浓度和摩尔体积决定。是尿液中所含溶质浓度的指标。 1、增高：见于脱水，糖尿病，急性肾炎，高热 2、降低：见于尿崩症，急性肾炎多尿期，尿毒症多尿期 比重可作为鉴别糖尿病与尿崩症的参考，前者尿量多，比重高，后者尿量多，比重低。 尿渗透压： 是反映单位容积尿中溶质分子和离子的颗粒数。 正常值：成人一般600MMOL /L到1000MMOL /L,平均800MMOL /L； 尿渗透压下降反映远端小管的浓缩功能减退，见于慢性肾盂肾炎、各种原因所致的慢性间质性病变及慢性肾功能衰竭等。急性肾小管坏死、慢性肾炎合并肾小管病变时尿渗量可以降低。 *肾外梗阻：输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、腹膜后肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤等引起。多为可逆性，如能及时解除梗阻，肾功能可很快恢复。 *肾内梗阻：蛋白管型堵塞(肾病综合征、血红蛋白尿、肌红蛋白尿)、间质水肿压迫、骨髓瘤、轻链病、尿酸钙、草酸钙结晶、磺胺、阿昔洛韦等药物结晶 肾后性急性肾衰原因  ① 有导致尿路梗阻的因素存在。多由尿路器质性疾病引起（ 如尿路内、外肿瘤， 尿路结石、血块或坏死肾组织梗阻， 前列腺肥大等）， 但也可由尿路功能性疾病导致（如神经源性膀胱）。 ② 临床上常突然出现无尿， 部分患者早期可先无尿与多尿交替， 然后完全无尿，