胆道术后残余结石 个案查房.pptVIP

41床“胆道术后残余结石”患者 个案查房 2014-08-26 主 要 内 容 一、病情介绍 二、治疗经过 三、目前情况 四、存在问题 病 情 介 绍 41床王庭树，男，60岁，住院 因胆道术后17天于2014-08-09入院 入院诊断：肝内外胆管结石伴感染 胆道术后 肺部感染 T11椎体压缩性骨折 病 情 介 绍 专科情况：皮肤巩膜黄染，Murphys征阴性，T管一根，引流出少量淡黄色液体，大便呈陶土色，小便深黄色，腹部手术切口已拆钉 风险评分：痛尺2分，压疮19分，跌倒4分 既往史 30年前伤寒、肝内外胆管结石10余年 家族史 过敏史 青霉素 个人史 治 疗 经 过 因“腰部、上腹部外伤后疼痛6小时”于07月23日入住四院急诊全麻下行肝挫裂伤修补+胆囊切除+胆总管切开取石+胆道镜探查+T管引流+腹腔粘连松解。 08月08日T管无胆汁引出 08月09日，术后第17天转入我院 治 疗 经 过 08-11 10点 T39℃ 11:20 胆道镜取石 08-15 胆道镜下激光碎石 三腔管一根冲洗 08-26 胆道镜下 激光碎石 化 验 检 查 主要护理问题 胆道感染 黄疸 体温过高 引流低效 营养不良：低于机体需要量 潜在并发症：胆管炎、腹泻、恶心、呕吐 知识缺乏 采取的护理措施 生命体征的观察 引流管的观察 饮食指导 活动指导 健康指导 心理护理 目 前 情 况 神志清，精神萎 皮肤巩膜黄染 食欲尚可 大小便 生命体征 三腔T管一根在位畅 目前评分: 睡硬板床 Thank you! 入院记录：术后第16天，T管无明显液体引出，胆道冲洗无效。T管造影示肝内胆管、胆囊管无显影，造影剂顺利进入十二指肠。