血药物浓度检测.doc

前言 治疗药物监测(Therapheutic Drug Monitoring,简称TDM)是近20年来在治疗医学领域内崛起的一门新的边缘学科，其目的是通过测定血液中或其它体液中药物的浓度并利用药代动力学的原理和公式使给药方案个体化，以提高药物的疗效，避免或减少毒副反应；减少用药(包括加量、减量、换药、加药、停药等)的盲目性，同时也为药物过量中毒的诊断和处理提供有价值的实验室依据。 治疗药物监测在发达国家已广泛应用，大约有100种药物能进行监测，有的测定还作为临床检验的急诊化验项目。TDM在我国发展还不平衡，发展速度缓慢，目前常规监测的药物大约不到20种。由于许多医务人员及政府主管部门对TDM的作用和重要性了解不够，加上一些不规范的医药市场行为，使得盲目用药、滥用药物的情况越演越烈，产生了许多严重的不良后果。由于经济条件的限制，开展TDM工作的主要集中于大城市中部分大型医院及少数较发达地区。然而，合理用药是预防和治疗疾病的物质基础，药物在体内作用靶位浓度不足或过量，势必会导致药物治疗的无效或产生新的不良作用，甚至可导致药源性疾病的产生。影响药物体内过程的因素很多，个体差异大，需根据每个人的具体情况，制定有效而安全的个体化给药方案。 【开展治疗药物监测的好处】 实现给药方案个体化，充分发挥这些药物的治疗作用，而它们的不良反应无论在程度上还是发生率上明显减轻或降低。 临床药代动力学是一门充满了数学公式，往往会使医生“头疼”的学科。TDM的一大贡献就是把这门本来应该为临床服务的学科真正带进了临床实践，使之成为临床医生掌握的基础知识，并把它运用到自己的临床实践工作中去。 过去，确定诊断后，医生的主要任务是根据药物的作用机制选择合适的药物，但在给药方案的设计上却很少能发挥医生的主观能动性，即便有时也采用不同的给药方案，但多数是经验性的，往往缺乏严格的科学依据。开展TDM以后，医生会从血药浓度监测中体会到药代动力学对药物的效应所产生的影响，从而能够从药代动力学的角度去考虑如何把药使用得更好。 TDM的开展，给原来基本上只是为诊断服务的以测定内源性物质为主的临床化学增加了为治疗疾病服务的新内容。 产生一定的经济效益。虽然在TDM服务上增加一些开支，但在其他方面的开支会大大减少。 【常需监测的药物范围】 治疗指数低，安全范围窄的药物。如地高辛，锂盐，氨茶碱等。 具有非线性动力学特性的药物。这些药物在用到某一剂量时，体内药物代谢酶或转运载体发生了饱和，出现了一级和零级动力学的混合过程，此时剂量稍有增加，血药浓度便急骤上升，血浆半衰期明显延长，而产生中毒症状。此类药物多见于苯妥英、水杨酸、普萘洛尔(心得安)等。 在短期内难以判断疗效的药物，多用于预防某些疾病的发作。如用氨茶碱预防哮喘发作，苯妥英预防癫痫发作，测定稳态浓度可适当调节剂量。 药物的毒性反应与疾病的症状难以区分，难以辨明症状是因给药剂量不足，还是因过量中毒所致，如地高辛，苯妥英等。 肝、肾功能受损害，而且所使用的药物，须经肝脏代谢或排泄，某些药物大部或完全由肾脏排泄时则需监测，如氨基甙类抗生素，利多卡因，茶碱等。 病人的临床药物代谢动力学个体差异大，特别是由于遗传特性造成药物代谢速率明显差异的情况，如普鲁卡因的乙酰化代谢。 合并用药产生相互作用而影响疗效时。 【采血时间】 采血时间是否恰当，对正确解释和运用分析结果有着非常密切的关系。因为大部分药物有效浓度范围，是药物在血浆中的浓度达到或接近稳态浓度(Css)时决定的。若药物在体内尚未达到分布平衡时，就采样化验，可因测得过低的血药浓度而盲目增加剂量，有导致中毒的危险。反之，若药物仍处于分布相，则过高的“假性”结果也会对治疗造成影响。一般药物要通过5个半衰期才能达到Css。若监测的原因是怀疑过高的药物浓度所致的毒性反应，则应在血药浓度峰值时取样；若怀疑药物治疗失败，其原因可能是病人未按医嘱服药，或怀疑药物的生物利用度低，或是病人可能有较高的清除率时，取Css谷值为重要指标。若改变了治疗方案，也应重新等待5个半衰期，对毒性药物也可在2个半衰期后采血，根据此次测得的血浓度进行剂量的调整以避免中毒。为了评价毒性，采血可在任意时间进行。对消除慢的药物如地高辛、苯妥英钠等，应在给药间隔末，即下次给药前取血。例如测定地高辛浓度时，应在给药后至少8小时取血，如取血过早不能反映心肌地高辛的水平。对于消除快的药物如庆大霉素、普鲁卡因、氨茶碱等，由于在给药间隔期血药浓度波动大，常需取2个血样，给药后不久(依达峰时间而定)采血一次，以测峰浓度，下次给药之前，再采血一次以测谷浓度。如在丙戊酸有效的病例，可于次日晨服药前测谷浓度，在此次服药后1～4h再采血测其峰浓度。 本中心TDM检测项目全部采用美国雅培公司高效能全自动化学发光免疫分析仪AxSYM和