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心肌梗死治疗原则 强调：早发现、早住院、院前就地治疗。 院前急救： 50%人发病后一小时死于心律失常。 --吸氧、舌下含化硝酸甘油。 六、心肌梗死治疗 入院治疗要点 1 ．一般治疗 （1）休息：绝对卧床休息1周。 （2）吸氧 间断或持续吸氧2-3d （3）监测：监护室：心电图、血压、呼吸 监测3-5d （4)镇静 （5）纠正水电平衡 2 ．解除疼痛: 吗啡5mg静推或度冷丁50mg肌注 硝酸甘油应用 * 急性心肌梗死 ST段抬高型 （AMI） 概述： 心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死. 冠心病的严重类型 发病率逐年上升 死亡率极高，我国年发病率0.2‰～0.6‰ 冠动脉→冠脉狭窄且侧枝循环 尚未充分建立→急剧减少或中断 →15分钟开始坏死，持续1小时发生梗死。 不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞。 一、病因和发病机制 促使斑块破裂及血栓形成的诱因 6Am～12Am 交感活性增加时 饱餐：高脂饮食 ----血粘度增加。 重体力活动，情绪激动或用力大便时 休克、脱水、出血—-心排量减少等 AMI可发生在无心绞痛病史的患者 二、病 理 1.冠脉病变与梗死部位：部位、程度、速度 左冠脉前降支闭塞：左室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死 右冠脉闭塞：膈面、后间隔、右室梗死、窦房结、房室结可受累 左旋支闭塞：左高侧壁、左室膈面、左房梗死。 左冠脉主干闭塞：左室广泛梗死 冠状动脉供血区域 左前降支： 左室前壁 前室间隔 左回旋支： 左室侧壁 左室隔面（下壁） 右冠状动脉： 右室壁 左室下壁 （右冠脉占优势时） 3、心室重构 1）梗死区：心壁变薄、心腔扩大。 2）非梗死区：心肌代偿性肥厚 ----心力衰竭甚至心源性休克。 4、分类：ESC、AHA、WHF 1型：自发性心肌梗死 2型：继发性心肌梗死 3型：突发的心源性死亡 4型：4a—与冠状动脉介入有关 4b—与支架植入有关 5型：与冠状动脉搭桥有关。 与梗死的大小、部位、侧支循环情况密切相关 (一) 先兆：约50---80%病人有先兆 1、 多数病人在发病前数日有乏力、胸部不适、活动时气急、心悸等前驱症状。 2、心绞痛发作特点改变：无明显诱因，常在休息时发生，持续较久、硝酸甘油疗效差。 3、疼痛时伴有恶心、呕吐、出冷汗、心功能不全、严重心律失常、血压大幅度波动等，应警惕近期内发生心肌梗死的可能。 三、临床表现 (二) 症状 1．疼痛：最先出现症状。 (1) 部位 和心绞痛相似，部分病人疼痛可位于上腹部；可放射至下颌、颈部。 (2) 性质 比心绞痛更为严重。 (3) 时间 持续时间较长，可达数小时或数天。 (4) 诱因 多无明显诱因，且常发生于清晨。 (5) 缓解 休息和含服硝酸甘油多不能缓解。 2、心律失常：见于75-95%病人，多在发病后24h内；室早最常见。 R on T 3、休克：占20%，病后的数小时-1周内，主要是心源性，为心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致。 4、心衰：约32-48%，病初的几天内，主要是急性左心衰竭。 5．全身症状 有发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等，由坏死物质吸收所引起，一般在发病后2～3天出现，体温一般在38℃左右，持续约1周。 6．胃肠道症状 疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛--迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低有关。 多见于下壁心肌梗死病人。 （三）、体征 1、心脏体征：心界轻至中度增大、心率多增快；S1减弱--收缩力下降；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；乳头肌--收缩期喀喇音。第二心音分裂---束支传导阻滞。 （2）血压：除极早期血压可增高外，几乎所有患者都有血压降低。 （3）其他：心律失常、休克、心力衰竭的体征 四、检查 （一）心电图 特征性改变 心电图动态演变 梗死定位 1、特征性改变 有Q波心肌梗死者 1） 病理性Q波—面向坏死区 2） ST段抬高, 呈弓背向上型—损伤 3） T波倒置—面向缺血区 心电图表现 我 知道 Ⅰ Ⅱ Ⅲ aVF V1 V2 V3 V5 　　　急性下壁心肌梗死 心肌梗塞心电图表现