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第24章 抗心律失常药（Antiarrhythmic Drugs);本节内容;复习;左心房;;图12-2 心脏切面图;概述;概述;概述;第一节 正常心肌电生理;图12-4;一 、正常心肌细胞膜电位;快反应细胞：心脏工作肌和传导系统细胞（心房肌、心室肌、蒲肯野纤维）膜电位大，除极速率快，属“快反应细胞”，它们的舒张期自动除极由Na+内流所启动。 慢反应细胞：窦房结、房室结细胞膜电位小，除极速率慢，属“慢反应细胞”，它们的舒张期自动除极主要由Ca2+内流所致。 ;静息电位;动作电位的时相;;; 三、有效不应期 （Effective Refractory Period，ERP） 在复极过程中，只有当膜电位恢复到 -60mv时，细胞才能对刺激发生可扩布的兴奋，引起又一次动作电位。 自除极开始到发生可扩布的兴奋这一段时间间隔即为有效不应期。其与动作电位相一致。一般用ERP/APD来反映，比值增大意味着不易发生快速型心律失常。 ;第二节 心律失常发生机制;一、心律失常的形成;1、冲动形成异常;; 图12-9 最大舒张电位和阈电位与自律性的关系;(2).后除极和触发活动;早后除极多发生在AP的2相和3相，主要是Ca2+内流增多所致。复极化时间过长易于发生EAD， Ca2 +拮抗剂可以通过阻滞钙通道，抑制Ca2 +内流消除早后除极引起的触发活动。 DAD发生在完全复极的4相中，是细胞内Ca2+过多而诱发短暂Na+内流所致。Ca2+拮抗剂和钠通道阻滞剂可以抑制迟后除极。;;2.冲动传导异常—折返形成;浦肯耶纤维末梢 1.正常冲动传导 2.?单向阻滞和折返形成　;图12-10 ;图12-11;图12-13;图12-14;图12-15;形成折返的条件：;冲动的折返途径可能限定在非常小的心肌组织区域，如房室结或邻近心肌，也可发生在包括心房或心室壁的大部分区域。 单个折返—早搏；连续折返—心动过速；多个微型折返—颤动、扑动。 凡能消除单向传导阻滞（改善传导）或使其变为双向传导阻滞（加强传导抑制）以及延长ERP的药物均可消除折返，具有抗心律失常作用;预激综合症;心房旁路:由普通工作心肌组成的肌束（Kent束）连接心房与心室，使心房冲动提前激动心室的一部分或全部;二 抗心律失常药的作用机制;1.降低自律性;⑴增强膜反应性，改善传导而取消单向阻滞???可停止折返激动。 如苯妥英钠、利多卡因可促进K+外流 ? 增加最大静息电位，使0相除极和传导速率加快，消除单向阻滞。; 1.苯妥英钠改善传导 　;⑵ 减弱膜反应性，减慢传导，使单向阻滞变为双向阻滞，亦可终止折返激动。 如奎尼丁可抑制Na+内流，使0相除极和传导速率减慢，?单向阻滞变双向阻滞，消除折返。 ; 抗心律失常药消除折返原理示意图;（3）改变ERP及APD而减少折返; ERP和APD与折返的关系 ;3.减少后除极和触发活动;三、抗心律失常药的分类;小结;思考题1.简述心律失常的形成原因。2.简述抗心律失常药的作用机制。3.简述抗心律失常药的分类及各类 的代表药物。;;第3节 常用抗心律失常药;奎尼丁对心室肌动作电位、单极电图（中）及ERP、APD影响的模式图 ——为正常情况 ------为给奎尼丁后情况;奎尼丁的临床应用;奎尼丁的不良反应;奎尼丁晕厥的处理;奎尼丁的应用注意事项;Ib类：利多卡因、苯妥因钠、美西律;利多卡因(lidocaine);临床应用: 窄谱，用于室性心律失常，如急性心梗患者的室早搏、室速及室颤，可作为首选药；此外对各种器质性心脏病引起的室性心律失常均可使用。 不良反应: 发生率为6%，多在静注时发生，主要有神经系统症状。;苯妥因钠(phenytoin),商品名为大仑丁(dilantin);Ic类：氟卡尼(flecainide) 普罗帕酮(propafenone，商品名为心律平);II类药——?肾上腺素受体阻断药：普奈洛尔(propranolol,心得安)和美托洛尔（metoprolol）;Ⅲ类——延长APD的药物：胺碘酮(amiodarone,乙胺碘呋酮); 胺碘酮的临床应用;胺碘酮的不良反应;IV类药—Ca2+拮抗药（维拉帕米，verapamil);其他类抗心律失常药——腺苷;腺苷的临床应用和不良反应;抗心律失常药所致心律失常作用⊙现有抗心律失常药均有不同程度的致心律失常作用：加重或恶化原有心律失常，引起新的心律失常⊙机制与心律失常机制相同;⊙ Ic类抗心律失常药易于引起严重的心律失常⊙其次为某些III类抗心律失常药，非抗心律失常药也可致心律失常;⊙ LQTs（遗传性和药物性）的存在易于导致心律失常⊙降低抗心律失常药的致心律失常作用的措施：个体化给药，掌握指征，避免滥用等;第4节