提前硬膜外置管在急诊产科中应用.docVIP

精品论文 参考文献 提前硬膜外置管在急诊产科中应用 孙美荣（云南省峨山县人民医院　653200） 急诊产科，即产妇入院后经检查确诊有困难妢娩的产妇，经评估、术前检查及术前准备，知情同意后，给产妇早期硬膜外穿刺置管保留。便于急诊剖宫产、无痛阴道分娩、阴道分娩失败后施行急诊剖宫产。 急诊剖宫产麻醉的风险：妊娠子宫增大和体重增加导致脊柱生理弯曲改变，影响麻醉穿刺和局麻药在硬膜外腔扩散，增大的子宫使膈肌位置上移，产妇通气下降，呼吸代偿能力低下，容易发生呼吸困难。膈肌上移迫使心脏向左前移位，大血管扭曲，加上妊娠期血容量增加，心脏负荷加重，极易发生心衰。当仰卧位时下腔静脉受压，容易导致仰卧位低血压综合征。产妇子宫收缩和黄体酮的影响，精神紧张、疲劳等使胃排空时间延长，易发生呕吐。 急诊剖宫产的适应症：原有疾病或妊娠合并症急性恶化。大出血（急性低血容量）。心跳骤停。创伤（巨大子宫阻碍外科手术、子宫创伤胎儿恶化）。胎儿部分膨出（脐带脱垂伴心动过缓、胎体先露、无法行臀位取胎术，头肩难产）。危及胎儿循环（持续心动过缓、胎儿酸中毒）。胎儿损伤（子宫穿透伤、顿伤、脐带穿刺导致的损伤）。 急诊剖宫产可允许的时间：任何一个为产妇提供服务的医院都要具备急诊剖宫产的条件目前一致的意见是医院应具有30min内实施剖宫产的能力当剖宫产的指征是胎儿窘迫时，决定手术到胎儿娩出的时间＜30min。有些剖宫产可以在30min后实施，但是前置胎盘、胎盘早剥大出血、脐带脱垂和子宫破裂等病例是需要即刻行急诊剖宫产。有研究从决定剖宫产到切皮时间＞30min会增加Apgar低评分的发生。有人认为胎儿窘迫行剖宫产的病例，该时间＞30min的三个特征平均脐带动脉血PH低。增加脐带动脉血PH＜7:00发生率。NICU的收治率增加。 术前评估：回顾10%的产妇死亡病例，发现没有术前麻醉评估。手术的急迫程度可能会影响麻醉评估的时间程度，但麻醉医生都不该放弃，要求在病人入手术室后能迅速获得重要信息，既往用药史、过敏史、麻醉史、神经系统和凝血系统等资料，同时评估气道情况，有无潜在困难气道，检查实验室资料，以书面形式表达知情同意，立即监测血压、心率、ECG、SPO2开放静脉。 麻醉选择：1、提前硬膜外置管能具备20min内实施剖宫产，容易达到满足手术要求的硬膜效果。血压稳定，硬膜外置管保留可用于术后镇痛。缺点：早期穿刺置管需产妇知情同意、手术医生配合，理念改变；起效比脊麻慢，局麻药的用量较大；同脊麻相比阻滞效果较差。Harris将急诊剖宫产分为三型：（1）稳定型：母婴生理状况稳定，为避免不稳定状况出现需剖宫产。（2）紧急型：母婴生理不稳定，但未危及母婴生命情况，生理状况稳定，为避免不稳定状况出现需剖宫产。（3）危急型：即刻会危及母婴生命状况。2、麻醉方法选择：（1）情况稳定：慢性子宫胎盘功能不全，破膜的异常先露，硬膜外脊麻。（2）情况紧急：难产、产钳失败、破膜的活动性生殖器泡疹感染，疤痕子宫，没有胎窘的脐带脱垂正常胎儿心率变异和减速。（3）情况立即：产妇大出血、胎儿心动过缓的脐带脱垂、濒殆的胎儿窘迫（长时间的心动过缓、无胎儿心率变异的迟发性胎心减速）麻醉方法硬膜外需慎重，局麻加静脉镇痛。 麻醉前的预防措施：胃排空、术前15-30min口服枸橼酸钠30ml或柠檬酸钠或雷尼替丁100mg或胃复安10mg静注，体位避免下腔静脉受压，母体循环开放静脉，如需补液避免输5%葡萄糖液，因可增加母婴血糖，降低脐血PH和胎儿SPO2，出现新生儿反应性低血糖和大脑缺血引起的神经功能损伤。如有低血压，给麻黄素，麻黄素效果差，可给苯肾上腺素50ug/次静注，苯肾上腺素对心动过速或心动过速对产妇有害时使用。在少见的严重低血压考虑使用肾上腺素、母亲监护、胎心监护、产妇大出血，应配血、输血、血制品、宫缩素等准备，随时可用。 硬膜外的实施：（一）注入局麻药0.3-0.5ml/S，试验量为3ml，常见并发症的处理血压：液体、麻黄素或苯肾上腺素，严重合并症的及时处理；全脊麻，局麻药中毒、胎儿娩出钳夹脐带后，静注镇静镇痛药、胎盘娩出后用宫缩剂。（二）局麻药的选择：3%氯普鲁卡因，起效快6min，母婴代谢快，胎儿酸中毒不增加，剂量15-20ml，时效30min。1.37%碳酸利多卡因，渗透性强、起效快，为急诊剖宫产争取到时间。1.5-2%利多卡因，起效时间平均5-7min，时效维持15-30min脊神经毒性大。0.25-0.5%布比卡因，起效时间为18min，肌松差、心脏毒性大。0.75%罗哌卡因，起效时间15min，作用时间长，可与0.5%布比卡因或2%利多卡因合用，不能与碳酸利多卡因合用在局麻药中加入芬太尼50ug可加快