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精品论文 参考文献 提高病历书写质量刍议 杨莹 帕提古丽 尼亚孜 柯志华（新疆医科大学第五附属医院医务部　新疆乌鲁木齐　830011） 【中图分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）46-0398-01 【摘要】 随着《执业医师法》、《医疗事故处理条例》及《侵权责任法》的颁布，对病案规范化书写，内涵质量及科学管理的要求越来越高，为了全面提高病案质量，本文就病历中存在的主要问题，对病案管理的措施及体会发表一些观点。 【关键词】病历　管理　质量控制 病案是临床实践的原始记录，是医疗质量的文字表达，它客观地、完整的，连续的记录了病人的病情变化经过，反映了医疗质量，业务技术和管理水平，随着医学科学的迅速发展，卫生改革的逐步深入，医疗纠纷逐渐增多，社会医疗保险的普遍实施。病历质量成为人们关注的一个话题，病历质量内涵及科学管理的要求越来越高，现就如何提高病历质量提出一些心得体会。 1　病历中存在的主要问题 1.1 病案首页眉栏填写不全 患者十项基本信息书写不完整、不准确，有漏项、空项，上级医师没有及时签字。 1.2 现病史与主诉不符，对疾病起始演变、诊疗过程及目前情况过于简单或者冗长，不能详尽的反映主要疾病的特点 1.3 病程记录首次病程中 记录内容重点不突出，过于简单。部分类似流水账，不能反映病情的变化，对所采取的重要诊疗措施的效果评价没有很好的记录。 1.4 检查资料及各种知情同意书遗漏 检查单和报告单不及时粘贴，造成有诊断依据的检查单和报告单遗漏，医嘱有检查项目无检查结果，必须签署的各种知情同意书缺漏或简单，并且和患者家属沟通不到位。[1] 2　加强医院病历质量管理的措施 2.1 建立明确的组织机构，规范严格的规章制度 我院根据实际情况，建立了病案管理委员会，由医疗副院长出任委员会组长，副组长由医务部主任和质管科主任担任，成员由各临床科室主任及相应的辅助科室主任组成。有了明确的组织机构对分析和评价我院病历中存在的各种问题有了明确的依据和判断，并定期听取质量管理科和各科室的质管小组的???报，及时发现问题，找出症结所在，并在此基础上完善与病历质量有关的各项规章制度。 2.2 建立医疗组长负责制 我院在总结两年来试行临床医疗组长负责制经验的基础上，结合卫生行政部门要求，研究制定出适合我院发展的医疗组长责任制管理办法，医疗组长在科主任的统一协调下，负责下级医师的医疗行为、文书质量和业务能力的培养。带领组内成员参加科主任定期组织的疑难病例、大手术方案讨论、集体查房及死亡病历讨论，因为这种模式和医疗组长的职务津贴和绩效奖金挂钩，充分调动了医疗组长的积极性，提高了工作效率，保障了病历书写质量。 2.3 严格执行三级查房制度 住院医师应按照病历书写规范的要求按时书写入院记录、病程记录、手术记录、抢救记录等各项记录，记录要条理清晰，医学用语规范认真，如实地记录每一项内容，不得漏写或随意涂改，保证各种临床资料的完整，对病历的完整性、及时性、可靠性、准确性负责；主治医师要坚持查房制度，对下级医师的指导作用明显，纠正病历中的缺陷或错误，随时检查住院医师书写病历的真实性和完整性，以及各项检查和治疗的及时性，并及时签字；科主任要帮助临床医师提高诊断、分析的思维能力，明???诊断治疗过程中常注意的问题，对下级医师的指导作用明确，科主任对本科病历水平要心中有数，对每个患者诊断、治疗过程中常注意的问题应由科主任负责 [2]。 2.4 检查病历的质量检查 落实考核力度 质管科每月下发考核通报，在通报中反应每个月的终末病历和运行病历的检查情况，对发现问题的病历，进行认真地总结、分析、评价将结果纳入每月功效考核中，质控评分的多少直接与科室和个人绩效的挂钩，并与年终晋职、晋级、评优等挂钩，这样既使科室对本科室病案存在的问题高度重视，又与个人利益紧密结合，做到奖惩罚劣，有效调动了一线医务人员的工作积极性。对于病历中出现严重缺陷的现象进行严惩，以增强全院医师对书写病历的责任感。今年我院在落实医疗质量万里行活动中，实施了一系列提高医疗质量。保障医疗安全的活动，其中将病历书写作为重点内容，对全院各临床科室进行普查或者抽查及不间断的检查，并进行奖惩，通过此次活动使全院临床医师在思想高度上得到充分的重视，对病历书写规范性得到了统一的学习。 3　体会 3.1 强化科主任的管理意识 强化科主任的管理意识科主任作为科室医疗质量的第一责任人，必须具备质量意识。确保医疗质量就要对科室实行规范化管理。制订科学、合理和可操作的规章制度和确保这些规章制度得以