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1例PICC导管相关性静脉血栓形成的原因分析与处理 张红 东南大学附属中大医院江北院区 X 关注成功！ 加关注后您将方便地在 我的关注中得到本文献的被引频次变化的通知！ 新浪微博 腾讯微博 人人网 开心网 豆瓣网 网易微博 关键词： 经外周静脉置入中心静脉导管; 静脉血栓; 非计划拔管; 原因分析; 处理; 作者简介：张红:女, 本科, 主管护师 收稿日期：2017-04-14 Received： 2017-04-14 经外周静脉置入中心静脉导管 (Peripherally Inserted Central Catheter, PICC) 是指经外周静脉穿刺置入的中心静脉导管, PICC经上肢的贵要静脉、头静脉、肘正中静脉穿刺置管, 导管的末端位于上腔静脉下1/3处或上腔静脉和右心房交界处的中心静脉导管[1]。因能够为长期化疗、营养支持及使用抗生素的患者, 提供一条方便安全的静脉通道, 而被临床广泛应用。但PICC也会导致血栓、机械性静脉炎和导管相关性感染等并发症。其中, 血栓形成是肿瘤患者PICC并发症中严重且常见的一种, 引起了国内外学者的广泛关注[2]。一旦发生血栓, 不仅给患者增加痛苦和经济负担, 甚至会因血栓脱落导致肺栓塞症而危及生命[3]。PICC置管后发生静脉血栓者须予以溶栓和抗凝治疗后才能拔管。在溶栓、抗凝过程中需密切观察患者有无出血倾向、及时发现栓子脱落导致其他部位栓塞的征象, 拔管时要做好急救准备, 以保证患者的生命安全[4]。可采取抬高制动、禁止热敷和按摩, 观察肢体肿胀情况及皮肤温度的变化及患者不适主诉等。当发生急性肺栓塞时, 溶栓的时间窗一般为症状发生14天以内, 溶栓治疗越早疗效越好[5]。如果静脉血栓处理不当或抗凝治疗效果不好的话, 常会导致非计划拔管。本院发生1例PICC导管静脉血栓形成后抗凝治疗效果不好的患者, 通过选择合适的时机拔管后, 继续给予抗凝治疗, 未发生肺栓塞等严重并发症, 现报告如下。 1 病例介绍 患者男, 71岁, 既往有高血压病史, 于2015年12月25日行结肠癌手术。术后拟行静脉化疗及静脉营养治疗。2016年1月26日拟行PICC置管术, 置管前患者血常规报告示血小板为85×10/L, D-二聚体为0.9mg/L, 抗凝血酶为70.2%。患者静脉血管条件差, 在无超声的情况下, 行改良赛丁格技术在右前臂静脉穿刺置管, 体外测量长度51cm, 肘关节上臂围28cm, 置入长度50cm。X线检查示:PICC导管头端右腋静脉异位。在无菌操作下, 进行PICC导管异位调整, 调整至置入长度45cm处时出现PICC导管回弹、有阻力、无法送管、可抽到回血。X线检查示:PICC导管头端位于锁骨下静脉, 置入长度45cm。相关研究表明, 锁骨下静脉的血流量大, 血流速度快, 能迅速降低液体渗透压及药物浓度, 可长期输入高渗性液体及刺激性药物, 可以保护血管不受损害, 停止对该患者进行PICC导管调整, 予以固定。次日开始化疗, 化疗一周期结束后无异常出院。2016年2月11日进行导管维护时发现PICC导管堵塞, 予尿激酶溶栓无效。右上肢出现轻微肿胀, 监测右肘关节上臂围29cm, 怀疑静脉血栓的可能。2016年2月12日患者因“结肠癌术后1月余, 发现PICC导管堵塞1d”入住血管外科进一步治疗。右上肢PICC导管长度45cm, 右上肢轻微肿胀, 监测右肘关节上臂围29cm。B超显示右上肢头静脉血栓形成, 头静脉血管管径0.21cm。采取抬高制动, 遵医嘱低分子肝素钙及口服华法林抗凝治疗。2016年2月17日血管彩超提示右上肢头静脉血栓仍存在, 头静脉血管管径0.21cm。患者臂围未见消退。患者2016年2月20日复查血管彩超提示头静脉血栓未消失, 头静脉血管管径0.22cm, 患者臂围未恢复正常。2016年2月24日抗凝治疗2周后, 未见静脉血栓消失给予拔除PICC导管。继续抗凝治疗治疗1周, 每日口服华法林治疗, 定期监测凝血酶原时间 (PT) 和国际标准化比值 (INR) 。2016年3月3日复查, 超声提示静脉血栓完全再通, 患者康复出院, 未发生肺栓塞等严重并发症。 2 原因分析 2.1 静脉血管选择不当 PICC置管血管通常选贵要静脉、肘正中静脉、头静脉穿刺置管。该例患者外周静脉血管条件差, 在无B超情况下, 评估后发现肘上头静脉血管相对充盈, 采用改良塞丁格技术肘上头静脉穿刺置管。头静脉起自手背静脉网桡侧, 静脉管腔从下向上逐渐变细, 血管分支和静脉瓣比较多, 进入腋静脉处形成的夹角角度比较大, 与腋静脉在第一肋外侧缘形成锁骨下静脉, 同侧颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉合成无名静脉, 故容易发生导管异位[8]。此例患者就是因为上述原因发生了腋静脉异