改良156例标准动静脉内瘘手术体会.docVIP

精品论文 参考文献 改良156例标准动静脉内瘘手术体会 佘艳军 戴彧君 巩云林 　　(云南省红河州第一人民医院肾内科 云南 红河 661199) 　　【摘要】 目的:探讨改良标准动静脉内瘘手术的手术方法及效果,分析内瘘早期失败的原因。提高手术成功率。方法:收集了我院肾内科2011.1～2015.12年156例慢性肾衰竭尿毒症期患者,采用改良的手术方法,计算术后6～8周累积初级开放率、内瘘失败率,分析内瘘早期失败的原因。结果:术后6～8周累积初级开放率98.08% (153/156),内瘘早期失败率为1.92%(3/156),失败的主要原因是血栓形成3例。结论:术前充分评估血管条件是决定手术成功的关键，改良手术方法,开放率高,手术创口小，并且操作简便、易于学习推广。 　　【关键词】 动静脉内瘘；手术切口；连续缝合；开放率 　　【中图分类号】R543.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）15-0095-02 　　血液透析是尿毒症患者延续生命的治疗手段之一，而动静脉内瘘，是患者维系治疗，延续生命的桥梁。目前最常用的是前臂远端桡动脉和头静脉吻合，这是透析患者首选的长期血管通路，我们称其为“标准内瘘”或“第一级血管通路”。如何有效吻合血管，提高瘘通畅率及３年使用率，延长患者生命， 一直是倍受关注的问题[1-2]。分析我科自2011年1月～2015年12月，56例维持性血液透析患者采用改良标准动静脉内瘘的手术方法，计算术后6～8周累积初级开放率、内瘘失败率，分析内瘘早期失败的原因及效果 现将结果报告如下。 　　1.资料与方法 　　1.1 一般临床资料 　　选择2011年1月～2015年12月我院住院慢性肾衰竭、尿毒症期患者156例，行标准动静脉内瘘手术。男94例,女62例，年龄12岁～75岁，平均50.3岁。原发病为慢性肾小球疾病61例，梗阻性肾病26例，糖尿病23例,原发性高血压16例，狼疮性肾炎8例，小血管炎4例，痛风性肾病6例,多发性骨髓瘤4例，多囊肾2例，不明原因6例。 　　1.2 术前检查评估 　　⑴.首选非优势侧手，术前术前1-4周对术侧上肢进行保护，禁止静脉穿刺，止血带间断束缚上臂部，并行功能锻炼扩张血管，该侧尽量避免静脉临时导管的置入。完善实验室检查资料（包括肝功，凝血，血常规，血糖等），术前常规查心电图、心脏彩超,评估心脏功能，了解有无先天性心脏病。⑵行血管彩超了解前臂桡动脉内径、头静脉内径并标记其走行，排除头静脉全程血栓及闭塞情况，Allen实验阴性，并了解评估中心静脉有无血管狭窄、血栓形成。 　　1.3 改良内瘘手术方法 　　⑴手术切口选择：常规为纵行切口或部分横切口，改良切口为“L”形，目的为更好暴露术野（对于头静脉与桡动脉距离较远，常规手术切口较大者），“I”位于桡动脉外上方，“—”则指向头静脉方向，便于游离，切断头静脉。⑵麻醉方式: 0.5%利多卡因局部浸润麻醉。⑶切开皮肤、皮下，找到头静脉并游离血管吻合段，长约2～4cm，离断并结扎远断端，近断端内侧剪一斜面使之呈喇叭口状。游离桡动脉吻合段约1.5～2cm，两端分别以小血管夹夹闭阻断血流，1:1肝素盐水(肝素100mg:生理盐水100ml)冲洗血管腔。 1ML注射器刺入动脉内，充盈并扩张血管后，小尖刀挑开动脉前壁，沿创口剪一长5～7mm吻合口，肝素盐水冲洗吻合口，显微镜下以7-0无损伤线缝合分别于两血管吻合口两端作间断缝合固定各一针，翻转并暴露血管后壁，连续缝合后壁至对侧固定针处打结，后继续连续缝合前壁创口至原点打结。松开血管夹查看无漏血，头静脉充盈扩张扪及震颤，关闭切口。⑷术后注意事项:局部保暖，抬高患肢。口服云南白药胶囊0.5g/次，一日3次,术后第一日加服双密达莫片50～75mg/次，一日3次。术后24h患者空手反复握拳锻炼,术后48h进行捏橡皮圈锻炼。随访观察内瘘情况。 　　1.4 观察指标及相关定义 　　结合 NKF-K/DOQI指南,8～12周后再开始使用较为理想[3]。但根据患者实际情况，及临床经验因此我们把观察时间点设在术后6～8周。观察指标为累积初级开放率,其定义为:未经干涉的有功能的通路数占这一时间内总通路数的百分比[4]。 　　2.结果 　　156例动静脉内瘘手术,全部采用头静脉桡动脉端侧吻合。术后6～8周累积初级开放率 98.08%(153/156),内瘘早期失败率为1.92%(3/156),失败的主要原因是血栓形成3例。分析原因:2例患者系老年糖尿病，高血压患者，术前血管彩超提示头静脉lt;2mm,尤其桡动脉内径lt;1.5mm。结果术后24小时内形成血栓,内瘘闭塞。1例因缝合完后发现血管旋转扭曲,吻合口张力大，虽闻及有血