改良后外侧入路加内侧入路治疗三踝骨折的疗效.docVIP

精品论文 参考文献 改良后外侧入路加内侧入路治疗三踝骨折的疗效 周国辉 郑常青（抚州市第一人民医院 江西抚州 344000） 【摘要】目的 评价改良后外侧入路加内侧入路在治疗三踝骨折中的疗效。方法 2008年1月～2010年1月,对31例三踝骨折采用后外侧入路行后踝骨块及外踝内固定加内侧入路行内踝内固定，术后随访，观察骨折的愈合情况及内置物稳定情况，术后进行石膏固定3～4周。结果 所有患者均获得随访,随访12～24个月(平均18个月),骨折全部愈合,愈合时间3～5个月。根据Baird-Jackson评分系统评估疗效:优18例,良9例,可4例,优良率87.1%。结论 改良后外侧入路加内侧入路治疗三踝骨折具有显露充分，固定确实的优点,临床效果优良。 【关键词】三踝骨折 后外侧 手术入路 踝关节是人体最重要的负重关节之一，其稳定性与灵活性十分重要，而踝关节骨折是常见的关节内骨折，常由直接暴力和间接的旋转、传递及轴向暴力所致[1]。其中同时累及内、外、后踝的三踝骨折常合并胫距关节脱位，是一种严重的踝关节损伤，处理不当易致关节功能障碍及创伤性关节炎，而目前三踝骨折的手术治疗过程中，由于后踝骨折位置深在，显露和固定的难度较大，同时在治疗方法上存在较多争议。自2008年1月一2010年1月，我们根据踝关节的解剖学特点，通过采用改良后外侧入路加内侧入路，对31例三踝闭合性骨折进行了手术治疗，取得满意疗效。现报告如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料 2008年1月一2010年1月收治的三踝闭合性骨折病人31例，男19例，女12例，患者Lauge—hanson分型旋后外旋型16例，旋前外旋型8例，旋前外展型7例。伤后24 h内就诊者23例，2～4d就诊者8例。所有患者受伤后至手术的间隔时间为5～7d。术前均有肿胀，入院后即行跟骨牵引，经积极消肿处理后均消失。 图1 女，40岁，术前正侧位x 线片示左三踝骨折伴距骨外后方移位及术后X 线片示骨折复位良好，内固定在位。 图2 男，29岁，术前正侧位x 线片示右三踝骨折伴距骨外后方移位及术后 X 线片示骨折复位良好，内固定在位。 图3 男，34岁，术前正侧位x 线片示左三踝骨折伴距骨外后方移位及术后 X 线片示骨折复位良好，内固定在位。 1.2 后外侧手术入路 描出跟腱后外侧缘和外踝的后内侧缘，于二者中线或距外踝后内侧缘1.0cm作一纵手术切口，根据外踝骨折的长度向近端和远端延伸。切开皮肤，切口上端有小隐静脉和腓肠神经走形，分离后加以保护，并向内侧牵开，自深筋膜层次向前方游离皮瓣后，向后牵拉腓骨长短肌，可显露外踝外侧面；切开深筋膜，向外侧牵开腓骨长短肌，向内侧前牵开跟腱，显露踝关节后方的脂肪组织及踝关后方的拇长屈肌肌腹，向近端牵开拇长屈肌，切开脂肪组织，即可显露后踝骨折和下胫腓后韧带。 1.3 手术方法 复位与固定的顺序外踝-后踝-内踝[2]。患者侧卧位，采用后外侧手术入路先显露外踝骨折端，简单骨折应解剖复位，粉碎骨折应尽可能恢复外踝的长度和力线。根据骨折情况决定钢板放置位置：旋后外旋型钢板放置于后侧；旋前外旋型、旋前外展型钢板放置于外侧，应用腓骨远端后侧和外侧的解剖钢板或1／3 管形钢板固定。如骨折线为长斜形可由前向后垂直于骨折线使用拉力螺钉进一步固定。固定外踝后，同一切口显露后踝骨折端，直视下复位，以1-2枚克氏针进行临时固定，术中C形臂透视，见复位满意后以1～2枚松质骨拉力螺钉由后向前固定。根据情况可加用小的防滑钢板固定。随后去除患者后方腰托，使病人稍后倾，髋关节外旋，既可处理内踝骨折，沿内踝后缘或前缘作纵形切口，暴露骨折端，探查骨折端及内侧关节间隙后复位骨折，使用点式复位钳暂时固定骨折端，然后以2枚松质骨螺钉固定，于C形臂透视见固定在位，骨折端解剖复位。所有下胫腓联合分离的病例[3]，在下胫腓联合上2cm处用1～2枚皮质骨螺钉贯穿腓骨和胫骨外侧皮质，在足背屈90deg;的情况下，拧紧固定，螺钉方向由后向前倾斜25deg;-30deg;，平行于胫骨关节面，使分离的下胫腓关节获得解剖复位。 1.4 术后处理 术后患肢小腿石膏托固定于踝关节功能位3～4周，以利于踝部韧带及踝周软组织恢复。手术当天麻醉苏醒后即可进行足趾主动活动，术后常规给予抗生素3～5d，当负压吸引量lt;50mL时，则拔除负压吸引管。拆除石膏托后进行踝关节的主、被动活动[4]，8周左右保护下负重。如行下胫腓联合螺钉固定，可在完全恢复正常活动前，即术后12周取出螺钉。 2 结果 本组患者的手术时间为90～120min，术后住院时间为7