改良集束化护理策略在预防ICU呼吸机相关性肺炎中的应用及文献复习.docVIP

精品论文 参考文献 改良集束化护理策略在预防ICU呼吸机相关性肺炎中的应用及文献复习 1.常州市金坛区中医医院 江苏常州 213212； 2.常州市金坛区第二人民医院 江苏常州 213212 【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）9-0778-02 呼吸机相关性肺炎（VAP）是临床上常见且较为严重的机械通气（MV）并发症。是指在患者接受MV治疗48小时后或脱呼吸机72h以内所发生的肺部感染[1]。发生 VAP后，很大程度上将会出现脱机困难，死亡率增高，MV 时间及住院时间延长等情况，同时患者的经济花费也随之增高。据有关文献报道[2]，VAP 的死亡率可以达到20~70%。集束化治疗是指按照询证医学的证据和指南，结合具体医疗单位的实际情况，将一种针对某种疾病的治疗方法联合或捆绑在一起的治疗套餐，是指在指南框架下，将有效的治疗措施逐步实施的过程。近年来,集束化护理策略广泛应用于机械通气后肺部感染的预防。本文旨在探讨改良的集束化策略在预防呼吸机相关性肺炎中的作用，现将结果汇报如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取2013年11月-2014年12月入住我院ICU 的75例机械通气大于48h 经口气管插管患者。 1.2 VAP的诊断标准 凡符合以下条件者可诊断为VAP ：①Ｘ线片显示新发生的或进展性有肺浸润；②体温＞38.3℃，或比平时体温上升ge;1℃或＜36.5℃；③血白细胞计数＞10times;10９／Ｌ或比基础白细胞增高25％以上或＜4times;10９／Ｌ；④PaO2下降＞15％＞48ｈ；⑤气管支气管内出现脓性分泌物［3］； 1.3 方法 查阅国内外近10 年来各种预防VAP 发生的治疗和护理的最新近展情况，制定适合我院VAP预防的护理方案应用于临床，具体如下。 1.3.1 体位的选择 与医生沟通，除一些不允许头高位疾病患者（如颈椎骨折），在患者病情允许条件下在疾病治疗全过程中，为患者全程采取床头抬高 30-45deg;或取半卧位，为防止身体下滑背部皮肤擦伤，同时也将床尾适度抬高。尤其是在给患者进行在鼻饲操作后30分钟内保持床头抬高 30-45deg;或取半卧位以防止胃返流。 1.3.2 气囊压力 保持适当的气囊压力，应用气囊测压表对气囊压进行精确测量每2h一次，维持气囊压力在 25-30cmH2O，并在吸痰、翻身、鼻饲等护理操作后测气囊压。在患者进食时，气囊采用最小漏气技术，充分将气囊充气，并让患者取半卧位或头高位，以免造成食物向气道内返流或误吸[4]。 1.3.3 手卫生与手消毒 在ICU病室，手卫生与手消毒，可以有效的避免交叉感染。污染的医疗器具及医护人员的手与患者频繁接触，极易引起交叉传播，造成院内感染。对医务人员手行细菌培养，多次检出致病菌，多个病人痰培养为同种细菌，提示交叉感染是导致VAP发病的重要原因[5]。safda:等[6]也证实在ICU中，医务人员的手所带来的外源性获得性微生物，是发生VAP的主要原因之一。 因此，医护人员在接触患者前后洗手，戴手套，如果手有明显污染或者被患者体液污染，要用肥皂水及清水洗手，如果没有明显污染，使用含酒精的防腐液，搓手。 1.3.4 每日上午行镇静中断 每日上午10:00行唤醒计划和每日评估可否拔管。MV患者为减少人机对抗常使用镇静剂，镇静剂使用时间、镇静程度掌握不当会导致过度镇静，患者咳嗽、排痰能力减弱、呼吸抑制、撤机困难等并发症，治疗超过1周，由于药物蓄积，延长了患者的苏醒时间[7]。应对病情稳定的患者实施唤醒计划，暂停使用镇静药，评估气管插管患者的意识状态及是否具有拔管指征、使患者尽早脱机，减少VAP发生的危险。执行唤醒计划时，护士应加强对患者的观察，避免因疼痛、烦躁、呼吸机对抗导致意外拔管危险的发生。 1.3.5 预防深静脉血栓形成 危重患者若得不到深静脉血栓的预防，容易发生DVT和肺栓塞的危险，延长患者MV时间及住院时间。IHI认为虽然DVT的预防和VAP发生之间没有明显的关系，但是当MV集束化护理措施综合执行后，医院VAP的发生率明显下降。 1.3.6 加强口腔护理 机械通气病人的口腔卫生评估和护理，在保证气囊充气的情况下, 每天给予3-4 次口腔护理，以减少细菌向下移行造成VAP 。采用冲洗法进行口腔护理操作时，如病人清醒，应争取其理解和合作。冲洗前予气囊充气，以密闭插管与气管的间隙，避免冲洗液流入气管；根据口腔p H值选用口腔护理液，以减少口腔细菌的定植。 1.3.6 按需吸痰 摒弃原先的定时吸痰，改为按需吸痰。尽量减少不 必要的吸痰，在呼吸机气道压力增高、血氧饱和度下降、发生频繁呛咳、听到痰鸣音或意识清醒者自诉有痰时吸痰［8］。 2 结果 75