老年人重症深静脉血栓形成后综合征皮肤病变及其治疗的研究进展.docVIP

老年人重症深静脉血栓形成后综合征皮肤病变及其治疗的研究进展 张雄 杨镛 昆明医科大学第四附属医院血管外科云南省血管外科中心 X 关注成功！ 加关注后您将方便地在 我的关注中得到本文献的被引频次变化的通知！ 新浪微博 腾讯微博 人人网 开心网 豆瓣网 网易微博 作者简介：杨镛, 电子邮箱:zhang123dt@126.com 收稿日期：2017-05-17 Received： 2017-05-17 急性下肢深静脉血栓形成 (deep venous thrombosis, DVT) 是一种常见的周围血管疾病[1], 文献报道每年全世界约200万人患下肢DVT[2]。下肢DVT的治疗有抗凝治疗和溶栓治疗, 其根本目的在于预防致命性肺栓塞的发生并促进深静脉再通, 但是经过治疗后的血管多会伴随着瓣膜功能损坏及下肢静脉高压, 在此基础之上形成的远期并发症称为深静脉血栓形成综合征 (post-thrombotic syndrome, PTS) 。据报道, 33%~50%的DVT患者在1~2年内最终会发展为PTS[3], 其中伴有静脉溃疡约5%~10%[4]。目前临床上对于下肢PTS的治疗相当有限, 而且由于PTS病史的慢性变化特点, 多数重症PTS的患者年龄偏大, 由此, 结合老年人的身体特点及手术耐受, 探索一条适用于老年人PTS的个体化治疗理念显得尤为重要, 本文将对下肢PTS的发生机制、皮肤病变特征、PTS治疗、以及针对老年人个体化治疗的一些思考进行一一阐述。 1 重症PTS发病机制 近年来关于重症PTS合并溃疡的发病机制有以下几种学说。 1.1 静脉血流淤滞学说 Rossi等[5]认为静脉作为血液回流心脏的通道, 具备以下几个特点: (1) 静脉血管相对于动脉较薄, 且缺乏弹性及收缩性。 (2) 静脉血流缓慢, 对血管壁压力较小。 (3) 静脉血回心主要动力来源于瓣膜的单向开放功能和肌肉泵功能。DVT患者在经过治疗之后多会合并瓣膜功能的损坏, 继而导致深静脉血液通过交通支静脉反流至浅静脉网中。深静脉瓣膜功能不全患者, 大多合并了下肢肌肉泵功能不全[6]。在以上病因基础之上, 患者的下肢静脉长期处于淤滞状态, 进而导致局部微循环障碍和组织坏死, 从而形成溃疡。 1.2 下肢静脉瓣膜功能不全学说 人体下肢静脉瓣膜具有单向开放的功能, 下肢DVT可直接造成静脉瓣膜的损伤, 使得下肢深静脉处于高压状态[7]。人体在行走时, 小腿部肌肉收缩会促进深静脉血液经交通支静脉反流至浅静脉, 在深静脉高压的基础之上, 会导致交通支瓣膜功能的损坏, 从而导致浅静脉曲张, 组织水肿, 组织缺氧等一系列病理变化。Nicolaides做过一项研究证实, 当人体下肢只是浅静脉反流时, 下肢慢性静脉性溃疡的发生率为6%;浅静脉同时合并交通支静脉功能不全时, 溃疡发生率为30%;交通静脉功能良好但深、浅静脉同时存在反流时溃疡发生率为33%;深、浅静脉均有反流, 同时伴有交通静脉功能不全时, 溃疡发生率为47%[8], 可见下肢静脉瓣膜功能不全在下肢PTS导致溃疡这一复杂生理变化中起着重要的作用。 1.3 纤维蛋白袖套学说 由下肢静脉高压导致的皮肤溃疡, 溃疡周围或皮下多合并纤维蛋白原浸润以及包绕。此学说最早在20世纪80年代被人提及, 正常情况下纤维蛋白原无法经毛细血管渗入到周围组织中, 在下肢PTS患者中, 由于下肢静脉压力的增高, 导致血管内皮间隙增宽, 纤维蛋白原经内皮细胞间隙渗出, 包绕, 沉积于毛细血管周围形成不可溶性纤维蛋白复合物, 这种不可溶性纤维蛋白复合物阻碍了组织与毛细血管网之间氧和其他营养物质的正常交换, 破坏了细胞新陈代谢微环境。导致局部组织细胞发生缺氧和坏死, 从而形成溃疡。最近的研究也进一步证实了下肢静脉疾病的皮肤营养障碍程度与毛细血管周围纤维蛋白沉积及严重程度密切相关[9]。可以认为纤维蛋白病理性沉积是皮肤营养障碍的病理基础。 1.4 白细胞捕获学说 这一理论是由Coleridge Smith等[10]在1988年提出。该理论认为静脉压增高的患者下肢血流速度变慢、血液淤积, 作用于白细胞的流体剪切力下降。由于白细胞体积比红细胞大, 变慢的血流使白细胞离开轴流, 迂回的毛细血管襻可以“俘获”大量白细胞, 使之阻塞在毛细血管内, 并游走到周围组织微循环。白细胞与内皮细胞接触时, 依赖表面的L选择素 (L-selectin/CD62L) 与内皮细胞表面的配体E选择素 (E-selectin/CD62E) 结合可进一步激活白细胞。在这一过程中, 白细胞释放大量蛋白水解酶和自由离子基, 造成内皮细胞破坏, 周围实质细胞死亡, 进而组织被破坏, 导致下肢静脉性溃疡形成。在此基础之上, 人们又进行了进一步的探究, Stvrtinov