BPH查房.ppt

 ;床号：12床 姓名：黄顺生 性别：男 年龄：91岁 职业：农民 民族：汉族 婚姻：丧偶 家庭住址：长沙县路口镇麻林村 入院时间：2012-11-14 9:30;主诉：排尿困难10+天 现病史：患者及家属共诉，患者十天前无明显诱因出现排尿困难、尿胀。无尿急、尿痛、血尿。遂至当地医院行急诊导尿术后，症状缓解。自服用药物（具体不详）3天后，拔除尿管，小便情况正常。5天前患者无明显诱因又出现排尿困难。复行导尿术后，为求进一步治疗，于11月14日以“前列腺增生”收入我科。患者自起病以来，精神食纳可，睡眠可，大便正常，体重无明显改变。 入院时症见：神清，无发热恶寒，睡眠可，大便调，舌苔淡白、脉细弱，腰背冷痛，畏寒肢冷，尤以下肢为甚。;既往史：于1973年在湖北二汽医院因椎体结核手术治疗，并有输血，后规律治疗并愈合。否认其他病史。 个人史???生于原籍，久居本地，未到过疫区。吸烟史70年，1包/天。否认喝酒等不良生活嗜好，否认重大精神创伤史。 婚育史：18岁结婚，育有8子。配偶20年前因“食道癌”去世。儿子均体健。 家族史：否认近亲结婚。否认特殊家族遗传性疾病 ;体格检查：T 36.7℃ P73次/分 R19次/分 BP160/68mmHg 专科检查：双肾区无隆起，双肾未扪及。双肾区无叩痛，输尿管行程区无压痛。膀胱区无隆起，叩诊呈鼓音。尿管留置，尿色黄清。前列腺肛门指检示前列腺Ⅲ度增生，中央沟变浅，质韧，退手套无染血。 ;入院诊断： 中医诊断：精癃 辩证分型：肾气亏虚型 中医辨证：因患者肾阳虚衰，气化不及州都故小便不利；畏寒、腰膝酸软等症状皆为命门火衰之征。 西医诊断: 1 前列腺增生 2 留置尿管术后; 0.9%生理盐水 100ml 头孢唑啉 2g 5%葡萄糖 250ml 参附注射液 50ml 10%氯化钾 7ml 0.9%生理盐水 100ml 磷酸肌酸钠 1g ;辅助检查阳性体征 尿常规：潜血 2+ 蛋白质1+ 大便隐血试验：弱阳性 血常规： 血液生化： 血清前列腺特异性抗原：8.97ng/ml ; ;颈部血管彩超： 颈动脉及椎动脉硬化 双侧颈动脉多发斑块形成 心 脏 彩 超： 主动脉弹性减退 三尖瓣中—重度返流，二尖瓣、肺动脉瓣轻度返流 肺动脉高压（中度）;2012-11-14 入院完善相关检查，静脉输液行抗感染，护心治疗,口服补钾，改善排尿功能治疗药物 2012-11-15 输液及口服药物治疗，继续完善检查 2012-11-16 输液及口服药物治疗，请心内科会诊 评估手术风险 2012-11-17 输液及口服药物治疗，据会诊意见，医嘱予阿托伐他汀钙 20mg 口服QN，测血压、脉搏 BID 向家属说明患者心功能方面无手术禁忌症，但患者年老，手术有风险 2012-11-18 输液及口服药物治疗 2012-11-19 输液及口服药物治疗 ; ;2012-11-21 7:00 灌肠 7:00 测BP 163/90 mmHg,遵嘱予硝苯地平10MG口服 7:30 复测BP 154/62mmHg 9:25 遵嘱予东莨菪碱0.3MG术前肌注 0.9%NS100ml+头孢唑啉2.0g术前30min静滴抗感染处理 9:45 入手术室 患者于9:45入手术室在全麻下行经尿道前列腺等离子电切 术，术程利，术毕于12:00安返病房，观患者神志清醒，生命体征正常，三腔气囊导尿管接生理盐水持续膀胱冲洗中，引流液呈淡红色，接抗返流引流袋妥善固定于床旁.遵嘱予一级护理 陪护 禁食 心电监护BP/P/R/SPO2 Q2H,中心吸氧，持续膀胱冲洗处理。 ;0.9%生理盐水 100ML 头孢唑啉 2g 5%葡萄糖 250ml 参附注射液 50ml 0.9%生理盐水 100ml 磷酸肌酸钠 1g 转化糖注射液 250ml 0.9%生理盐水 100ML 泮托拉唑 40mg; 2012-11-22 术后第一日 T 36.7℃ P73次/分 R19次/分 BP121/70mmHg SPO2 97% 观患者神志清醒，导尿管接无菌抗返流引流袋引流通畅，膀胱冲洗持续中，引流液呈淡红色，患者肛门已排气，暂未诉腹胀不适。 ;中医护理;护