10护理安全PPT.ppt

进行RCA的主要目标是要发掘 发生什么事? (What happened?) 事情为什么会进行到如此地步?(Why did it happen?) 如何可预防再发生类似事件? (What do you do to prevent it from happening Again?) 病人安全迷思三 流程的复杂性 增加错误发生 The truth is: 简化流程 考虑人性因素 病人安全迷思四 只要小心 错误便不会发生在我身上 The truth is: 在控制环节时被分心 使用错误的规则或是错误的成见 当人类的working memory无法承担问题解决的负荷时，就会发生错误 案情：病员,女，76岁。咳嗽、憋气及发热2个月入院。初步诊断为慢性支气管炎并发感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液。甲在患者右臂肘上3厘米处扎上止血带，当完成静脉穿刺固定钟头后，由于病人的衣袖滑下来将止血带盖住，所以忘记解下止血带。随后甲要去给自己的孩子喂奶，交护理员乙继续完成医嘱。乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉所致，并且解释说：“因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快”。经过6个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。静脉穿刺9个半小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还扎着，于是立即解下来并报告护理员乙，乙查看后嘱继续热敷，但并未报告医生。 止血带松解后4个小时，护理员乙发现病人右前臂掌侧有2 X 2厘米水泡两个，误认为是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理员乙才向医生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系到救护车暂行对症处理。两天后，病人右前臂远端2／3已呈紫色，只好乘拖拉机送往上级医院。为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂中下1／3截肢术。术后伤口愈合良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一周死亡。经医疗事故鉴定委员会鉴定，结论为一级医疗责任事故。 影响护理安全的因素 一 一、护理人员因素 主要精力未放在护理工作上，对护士职业不热爱，工作中马马虎虎，责任心不强，导致对病人漠不关心，对病情的发展缺乏主动性和预见性。 理论知识薄浅、操作技能差，无法对病人的病情变化作出准确的判断，从而不能及时报告医师、及时处理，延误了最佳抢救时机。 对药物性能、剂量、毒副作用、抢救对抗药物不知道；有的换算错误，导致用药不准确。 极少数护士对解剖部位不熟悉，造成多次穿刺、胃管误入气管、尿管误入阴道等类似不该发生的现象。 相应对策 应把护士素质与能力的培养，作为研究防范事故的核心。 影响护理安全的因素二 二、物质因素? 设备方面。如果设备缺乏、性能不好、不配套或对新引进设备不了解，特别是急救物品器材不到位或故障，都会影响护理技术的正常发挥，影响抢救及治疗工作，造成不安全因素。 物品方面。护理物品质量差或数量不足。常见的现象有输液器的漏液、甚至导致过敏反应。 药品方面。不能严格核对药品名称、有效期、质量。 影响护理安全的因素三 三、环境因素? 设施及布局。医院的基础设施，病区物品配备和布局不当也潜在着不安全因素。如病室插线板的位置，地面过滑，床旁无护栏造成跌伤等。 环境污染。常见于消毒隔离不严导致院内交叉感染。 危险品管理。如氧气、毒麻限剧药品等潜在不安全因素。 病区治安。如防火、防盗、防止犯罪活动等。 如何促进病人安全? 降低医疗错误的基本步骤 1.首先医院领导阶层必须重视病人安全。 2.医院必须要求所有员工挑起维护病人安全的任务。 3.当错误发生时医院的管理干部需负起责任，找出错误发生的原因，在系统或制度上做必要修正改变。 4.医院不应处罚临床一线直接犯错误来汇报的人。 焦点放在发生的事情或造成的结果 好的定义问题是要呈现「做错了什么事」及「造成的结果」，而不是直接放在「为什么会发生？」。 临床常见的护理安全问题 1.与护士责任有关的护理安全问题 主要是指由于护士责任心不强、不按规章制度或操作流程办事。 如：在操作过程中，不严格执行“三查七对”制度，出现给药错误、漏给药物等。 这类问题最常见，也是危害性最大的安全问题。 甲护士准备午休吃饭，甲护士与乙护士交班，告知乙护士A 病人输注第ㄧ个单位的血品，并已准备好第二单位的血制品于工作车上。 病人尿袋出现溶血现象，呼吸更喘而且血压呈现不稳定护士呼叫医师前來处理 由于病人情況持续恶化，于是医师在急救病人后将病人转往ICU继续观察与治疗 此时 B病人的血已输完，乙护士將甲护士准备